Архив автора

происходит ли в фазе компрессии обструкция мелких дыхательных путей, и если происходит, то как это отражается на газообмене с учётом последующей фазы активной декомпрессии? (Наша гипотеза, которая сейчас исследуется. А. КД, несмотря на сжатие мелких дыхательных путей, должна обеспечить адекватную альвеолярную вентиляцию); если совместить АКД с постоянной компрессией живота (например, с помощью раздувной манжеты), то кровоснабжение мозга и миокарда должно улучшаться, а что произойдёт с вентиляцией легких, учитывая ограничение движений диафрагмы? (Наша гипотеза, альвеолярная вентиляция не нарушится, т. к дыхательные объемы при АКД малы и не требуют значительных экскурсий диафрагмы); 3) если две первые гипотезы подтвердятся, можно ли отказаться от дополнительной искусственной вентиляции легких как обязательного компонента СПР? (Наша гипотеза. от вентипяции лёгких по методу вдувания отказываться не следует, если её удаётся осуществить без значительного дополнительного труда; во – первых, она улучшает искусственный кровоток, а во – вторых, подстрахует нас при недостаточной вентиляции из-за патологии легких, грудной клетки и др.).

Частота «внешней» венги ицин при АКД состав тяет около 80 в мин Нашим сотрудником А А Ива – новои проведено специальное исследование вентиля ции и газообмена при АКД у больных, находящихся на ИВЛ в связи с внелёгочной пато югией, тс при интактных it»п. их (рис. 8). У больных выг тючати респиратор и проводит АКД в 1ечение нескольких минут. Ьыли получены следующие результаты (табл. II). Отметим, что исследование проводилось при нормально работающем сердце, но это может влиять только нэ газообмен, но не на вентиляционные объёмы. Полагаем, что есть все предпосылки для использования АКД-СЛР без дополнительной вентиляции легких. Вместе с тем проблема эта не столь проста, как это может показаться. Ясно, что обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при АКД – столь же важная зада ча, как и при стандартной СЛР с дополнительно! ИВЛ Но далее следуют вопросы, требующие клини – ко-фкзиологического изучения:

Дело в том, что при компрессии грудной клетки во время СЛР из лёгких удаляется около 150 мл воздуха. Подразумевается, что во воемя расправления грудной клетки при стандартной СЛР столько же атмосферного воздуха входит в легкие (если не считать дополнительного вдувания), что соответствует объему анатомического дыхательного мёртвого пространства. Установлено [401, что при АКД без дополнительного вдувания дыхательный объем составляет около 80 мл. т. е. ниже объема мертвого пространства), а минутный объем вентиляции 6,6±0,4 лмин. Эти данные получены авторами при специальном исследовании 4 больных, и, как нам кажется, требуется продолжить изучение вопроса по следующим соображениям Наши специальные исследования показали, что дыхательное мёртвое пространство - это функциональная переменная величина, зависящая от режима вентиляции (её частоты, обьсма, скорости надува, соотношения продолжительности вдоха и выдоха и др.), а не о"1 - объёма дыхательных путей, в которых газообмен почти не происходит. АКД очень напоминает «внешний» метод высокочастотной вентиляции легких, газообмен и механика дыхания которой изучены нами специально [12].

у P. H. Coletti с соавт. во время внутриаортальной кон трпульсации порва 1ся раздувной баллон, и они заменили его ручным сжатием живота, получив тог же удовлетворительный результат в поддержании кровотока, назвав метод абдоминальной контрпульсацией В 1984 г. студентка S. Ralson, изучавшая вну1рилегочное действие ад – реьалина при СЛР на фоне сжатия грудной клетки поршневым реаниматором, добавила к этому ручную компрессию живота после окончания грудного сжатия и вместе со своим руководителем C. F. Babbs’oM [27] убедилась в значительном улучшении искусственного кровотока при СПР Техника ВАК требует для восстановления кровотока двух реаниматоров, не считая третьего, который проводит вентиляцию лёгких. Первый сжимает грудную клетку, другой – тотчас после окончания сжатия грудной клетки – сдавливает живот в области пупка по той же методике, что и первый реаниматор (рис. 33). Посколь По данным той же группы исследователей, коронарное перфузионное давление (различие между аортальным и правопредсердным давлениями1 увеличивается при АКД втрое, по сравнению со стандартной СЛР а именно оно является одним из важнейших прогностических критериев успеха СЛР Особый интерес представляет проблема искусственной вентиляции лёгких при АКД. В проспекте фирмы «Ambu», а также в видеоинструкции к применению АКД-СЛР рекомендуется использовать обычные методы восстановления дыхания, как при стандартной СЛР, т. е. различные приёмы искусственной вентиляции лёгких – экспираторные методы, мешок Амбу, автоматические респираторы и др Однако вопрос этот требует специального изучения, которым мы сейчас занимаемся.

Первое целенаправленное исследование эффективности метода interposed aDdon nal compression (вставленная абдоминальная компрессия – ВАК) у человека выполнено в 1992 г. [104], хотя ему предшествовал ряд случайных открытий, приведших медицину критических состояний к этому новому и, видимо, перспективному’ методу СЛР. Сначала Т Ohomoto с соавт. (1976), изучавшие механический массаж сердца поршневым сердечно-легочным реаниматором, добавили второй поршень на область живота и увидели, что мозговой кровоток и ожив – ляемость собак во время фибрилляции сердца возросли [83] Через 5 лет J. P. Rosborough с соавт. [99], пытаясь создать на собаках модель кашлевой реанимации (см. ниже), комбинировали раздувание лёгких под высоким давлением со сжатием жпвота и; обнаружили, что при этом методе у собак во время фибрилляции сердца возникает достаточный искусственный кровоток. В 1982 г.

Такой режим отличается от рекомендовавшегося в прошлые годы, но это не единственное отличие от прошлых рекомендаций. Грудной механизм искусственного кровотока может быть вызван периодическим раздуванием двустенного пневматического жилета, надетого на грудную клетку Раздувание жилета сдавливает грудную клетку со всем её содержимым и вызывает искусственный кровоток. Давление в жилете в 100-150 мм рт. ст обеспечиваетдостаточный мозгоьой и миокардиальный кровоток [34], причем вдувание воздуха в легкие производится между раздуваниями жилета, а иногда – одновременно с ними. вопрос изучается). Делались попытки использовать жилет, надевающийся одновременно и на грудную клетку, и на живот, однако это следует отнести уже к другому метод)’ – вставленной абдоминальной компрессии. Пока же жилетная СЛР считается только экспериментальным методом Вставленная абдоминальная компрессия (ВАК) Этот метод основгн на идее улучшить коронарный и мозговой кровоток при СЛР за счёт аортальной контр – пульсапии. Подразумевалось, что сжатие живота тотчас после сжатия грудной клетки снизит кровоток в брюшной аорте, благодаря чему увеличится кровоснабжение миокарда и мозга.

Так называемый закрытый, или непрямой массаж сердна является обязательным компонентом первичного реанимационного комплекса, которым должны владеть все сознательные граждане, даже если они медицинские работники Последним придаточным предложением мы хотим подчеркнуть, что для медицинских работников непрямой массаж сердца в его примитивной форме должен быть лишь стартом, от которого они обязаны переходить к новым методам СЛР, пусть даже основанным на непрямом массаже, но более сложным и эффективным Этот бывший закрытый массаж сердца – начало всех реанимационных действий, на фоне которых восстанавливается проходимость дыхательных путей, проводится искусственная вентиляция легких, обду – мываются и выполняются последующие медицинские специализированные действия. Глубина сжатия грудной клетки должна быть 4 – 5 см j взрослого человека средних размеров, частота – 80-100 в мин, поскольку, исходя из представлений о грудном насосе искусственного кровотока при СЛР, мы должны понимать, что учащение сжатий увеличит сердечный выброс. Из тех же соображений надо сжимать так, чтобы фаза сжатия составляла 50 времени цикла.

Учитывая наличие венозных и сердечных клапанов. всё внутригрудное сосудистое русло, в том чис ле камеры сердца, можно рассматривать как ряд последовательно соединённых эластичных емкостей, име ющих клапанную систему, которая при внешнем сжатии ёмкостей пропускает кровоток в одном направ лении – из полых вен в аорту (рис. }0. ). Методом эхокардиографии доказано что при искусственной «систоле» (сжатие грудной ьпетки) митральный и аортальный клапаны остаются открытыми, а трикус пидальный – закрыт, тогда как при искусственной «диастоле» открываются трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии Следовательно, в свете этих представлений левая половина сердца является не камерой сжатия, а только проводником крови от лёгких и других внутригрудных структур в аорту. Становится понятным, почему закрытый массаж всё же эффективен у собак, имеющих столь выраженный вентродорсальный размер грудной клетки, что сжать сердце между грудиной и позвоночником очень трудно. В плане этих рассуждений понятен и тог факт, что при множественных переломах грудной клетки, когда её упругость, обеспечивающая для лёгких Фазу искусственной диастолы, потеряна, закрытый массаж менее эффективен, хотя, казалось бы, сердце в таких условиях сжать легче.

Сомнения заронила работа G. J Taylor с соавт. (1977), в которой было показано, что сжатие грудной клетки дает не более 20 объема искусственного кровотока при закрытом массаже сердца и что этот объем вофастает, если удлинить период сжатия до 50-60 продолжительности одного цик ia В 1980 г. были опубликованы исследования M. T. Rndikoff и соаьт. из которых стало очевидно, что при закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан со сжатием не только сердца, но и всех внутригрудных структур В самом деле, почему компрессионной камерой при сжатии Iрудной клетки должно считаться только сердце, а не легкие – более сжимаемые, содержащие больше крови и расположенные между правым и левым отделами сердца? Взгляните на учебное пособие для овладения закрытым массажем сердца (рис 29), которым мы пользуемся с 60-х годов разве не вицно. что объем крови в лёгких больше, чем в сердце, и что легкие допжны внести в искусствен ный кровоток больший вклад, чем серцце? Да жаль, что не обладаем мы чувством серендипити, и на этом примере подтверждаем справедливость тезиса, что смотреть – не значит видеть, а видеть — не значит сознавать. Обрати мы внимание на этот очевидный факт, возможно не прошла бы четверть века до открытия кашлевой реанимации, метода АКД и др. (см ниже).

Первый успешный случай такого оживления – прямой массаж сердца, который выполнил в 1902 г Knstr°n lgelsrud по методу М Пзиффа у женщины с останов кой сердца во время ампутации матки по поводу рака Биофизика искусственного кровотока: сердечный или грудной насос? При прямом массаже сердца сжатие желудочков в сочетании с функцией однонаправленных клапанов сердца прокачивает кровь, поступающую по полым венам в аорту. Труднее объяснить механизм искусственного i. po вотока при закрытом массаже, когда прокачивание крови связано с ритмическими сжатиями грудной клетки. С самого начала применения закрытого массажа считалось, что при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении сердце сжимается между твёрдыми поверхностями грудины и позвоночника, и благодаря тем же однонаправленным клапанам происходит искусственная (истома – кровь поступает в аорту. Расправление грудной клетки и желудочков сердца в силу их эластичности создаёт искусственную диастолу, когда кровь возвращается но полым венам в правые отделы сердца и по легочным – в левые отделы Такая концепция искусственное о кровотока совпадает с концепцией ь ровотока при прямом массаже сердца Однако в 70-е гг. текущего столетия возникли сомнения в правильности такой концепции, связанные главным образом с тем, что при повышении внут ригрудного давления клапаны не должны работать, т. к по обе их стороны давление должно быть оди наковь-м, а мозговой кровоток как и кровоток других органов, не может происходить, т. к. при сжатии грудной клетки давление в венах не должно отличаться от давления в артериях. Более того, растет ли вообще внутригрудное давление при сжатии грудной клетки, если дыхательные пути открыты, и воздух свободно выходит из лёгких при уменьшении объема грудной клетки9 С другой стороны, при хтика – критерий истины, а истина такова, что жизнь восстанавливается, и значит, искусственный кровоток при закрытом массаже I рудной клет! 1 существует и бывает достаточно эффективен. Вопрос толы ) в том, что двигает кровь по сосудам при остановившемся сердце, и вопрос не праздный: ответив на него, мы можем изыскать способы повышения объема искусственного кровотока, а следоватепьно, и эффективности реанимации.