Найти мембрану сравнительно легко. Если ориен – тироьаться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневид ного хояща и нижним краем щитовидного – этс и есть перстнещитовидная мембрана – ‘»gamentum сп – cothyroideum. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, обнаруживаем выступающий перстневидный хрящ, выше которого находится мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниаль – ней мембраны, поэтому г. ри кониотомии они не повреждаются. Техника операции. Положение головы – максимальное разгибание назад, нижняя челюсть поднята, подлопаточные области – на валике высотой 10-15 см Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем определяют мембрану, над которой делается поперечьый разрез кожи около 1,5 см Вводят указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упира лась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану, вводя через огвсрстие в трахею пластиковую или металлическую трубку. Остановки кровотечения, как правило, не требуется; манипуляция занимает 15 – 30 с. В срочной ситуации стерильность соблюдается весьма относительно, хотя нарушать её при наличии спокойных условий, конечно, не следует. А могут ли быть условия спокойными, если потребовалась конио – томия?

Выбор назо – или оротрахеальной интубации зави сит от целей, ради которых применяется интубация трахеи. Для срочной искусственной вентиляции легких при СЛР чаще применяется оротрахеальная интубация, так как выполнить её легче Многочасовую или мноюсуточную вентиляцию лучше осуществлять через назотрахеальную трубку, поскольку в этом случае дискомфорт выражен меньше, Сущность метода. Кониотомия требует для своего выполнения несколько десятков секунд, в отличие от трахеостомии, для которой нужны минуты (да и то – при условии, что вы специально тренировались). ренировка, конечно, нужна и для кониоюмии, но всё же менее интенсивная, чем для трахеостомии. Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем шитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением не слишком опасных перстнещитовидных артерий.

Что касается постреанимационного периода, то интубация трахеи, обеспечивает изоляцию дыхательных путей у бопьных, находящихся в коматозном состоянии, чтобы предупредить аспирацию и проводить туалет дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов очистки. Продлённая интубация трахеи. Рели эндотра – хеальная интубация длится более 10-12 ч, то ее дол жно сопровождать проведение зонда в желудок через нос для энтерального питания, медикаментозного лечения или – при необходимости – дренирования желудка. Не существует чёткого определения продлён ной интубации трахеи Описаны случаи нахождения интубационной грубки в – рахее даже в течение не скольких месяцев. С учетом разтичных осложнений следует условно считать продленной интубацией тра хеи такую, которая продолжается свыше суток Назо – или оротрахеальная интубация? Эндо – трахеальная интубация выполняется через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная) К применению той и другой методики существуют четкие показания, обе они имеют собственные достоинства и недостатки. Какую выбрать?

В условиях СЛР интубация трахеи значительно облегчает проведение экспираторных методов ИВЛ и является универсальным приемом для проведения более сложных методов неотложной и длительной искусственной вентиляции. Уж если у врача имеется возможность интубировать трахею, трудно себе представить, чтобы ь его распоряжении не было более совершенных методов ИВЛ, чем экспираторные Они в подобной ситуации применяются как переходный этап к подключению ручного или автоматического респиратора. Заинтересованные специалисты должны овладеть этой манипуляцией, лишь на первый взгляд кажущейся слишком сложной. В большинстве случаев она удается сравнительно легко, хотя трудные ситуации всё же бывают Автор наблюцал, как американские парамедики успешно выполняют и оро-, и назотрахеальную ин тубацию в ходе CjIP, и уверен, что врачи и средние медицинские работники могут овладеть этим методом не хуже парамедиков Условия медицины критических состояний требуют от её представителей безукоризненного умения интубировать трахею.

ЛМ не требует ларингоскопического контроля для её введения, но предварительная тренировка необходима. Главное ее достоинство – возможность обойтись без введения интубационной трубки в трахею и без разгибания головы в шейно-затыпочном сочленении, кюгда такое разгибание противопоказано или невыполнимо. 17 К настоящему времени опубликовано около 700 работ по применению ЛМ для анестезиоло1 ического пособия в различных разделах хирургии, акушерстве, педиатрии ЛМ широко применяют в Англии и Других европейских с гранах, Австралии, Японии, СШV Во-вторых, через интубационную трубку можно вводить некоторые необходимые при СЛР медикаменты (см. главу 9). И, наконец, в-третьих, интубация трахеи применяется не только для непосредственного проведения СЛР, но и в пост реанимационном периоде, да и вообще – в условиях любого критического состояния, в связи с чем мы рассмотрим вопрос об интубации трахеи несколько шире, чем это требуется непосредственно для выполнения СЛР.

Ларингеальный масочный воздуховод Это, вероятно, последний по времени крик анестезиологической могы, обусловленный всё тем же опасением не суметь интубировать трахею. Хотя первый прототип этого воздуховода английский анестезиолог Archie Bram создал ещё в 1983 г. [88], ларингеальный масочный воздуховод (laryngeal mask airway), или ларингеальная маска (ЛМ), получил распространение главным образом в последние 3-4 года По своей сути ЛМ, выпускаемая английской фирмой Intavent International S А. с 1988 г, является интубационной грубкой, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дисталь – ном конце миниатюрную маску, напоминающую лицевую, но надевающуюся на гортань (рис. 47). Края маски раздуваются вокруг гортани, обеспечивая герметичность по ларингеальному, а не фарингеальному периметру, в отличие от фарингеально-трахеального воздухорода. Ларингеальные маски выпускаются 4 размеров – для новорожденных (N I), детей разного возраста (NN 2, 3) и для взрослых.

Фаринго-трахеальный воздуховод. Это устройство – дальнейшее развитие идеи избежать интубации трахеи, так что, как видим, медицину критических состояний не оставляет мысль об «ужасной трудности» интубации трахеи. Фаринго-трахеальный воздуховод – это двупросвет – ная трубка, которая вводится вслепую (без ларингоскопического контроля) в ротоглотку. Один конец оказывается над пищеводом, другой – над гортанью. Внутри ротоглотки раздувается большая манжетка-баллон, обеспечивающая герметичность для проведения ИВЛ. Несколько исследований свидетельствуют о достоинствах метода, обеспечивающего такую же оксигенацию крови, как и интубация трахеи, но для её успешного применения требуется предварительный 4-часовой курс тренировки [89]. Двупросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (Combitube). Это устройство похоже на предыдущее (рис. 46): полагают, что эффективность Combitube (комбитьюба) выше, чем простого фаринго-трахеаль – ного воздуховода. После 2-часовых теоретических и практических занятий на манекене воздуховод ком – битьюб успешно применялся для СЛР и медицинскими сёстрами, и врачами, причём для введения воздуховода требовалось менее ? О сек [109]. Ясно одно: зги методы перспективны, требуется их дальнейшее клиническое изучение, и для их рационального использования нужна предварительная тренировка.

Главное достоинство этого экспираторного метода ИВЛ состоит в том, что не требуется ларингоскопия, маловероятна регургитация и аспирация. Может показаться, что экспираторная ИВЛ с обтуратором Гордона-Дон Майкла должна в основном применяться немециками, поскольку вра-i умеет ин – тубировать трахею. А если не умеет? Или имеются объективные трудности в проведении интубации трахеи (плохо открывающийся рот, короткая шея, ожирение и т. п.)? Дальнейшее развитие этой идеи – пищеводный обтуратор-воздуховод с продвижением его конца в желудок. Такое устройство позволяет отсасывать содержимое желудка и уменьшить вероятность регурги – тации желудочного содержимого и аспирации [89]. Исследования последних лет показали, что пищеводные обтураторы-воздуховоды, имея важные достоинства, не могут всё же полностью заменить интубацию трахеи, которая должна быть главным методом ИВЛ при реанимации. Эти методы дают достаточную оксигенацию крови, но требуют предварительной тренировки персонала, чтобы быть достаточно эффективными и не повреждать стенку глотки и пищевода.

Как известно, врач, обучающийся ин губации трахеи под ларингоскопическим контролем (и тем более бе? него), вначале непременно попадает интубационной тпубкой в пищевод. Почему бы не использовать эту обидную для учащихся закономерность на пользу делу реанимации? Обтуратор по форме и размерам напоминает ин – тубационную трубку, но со слепым слегка заострённым дистальным концом, и если его продвигать далее глотки, он обязательно попадает в пищевод Затем в пищеводе раздувают манжетку, а лицевую маску смсщают по обтуратору так, чтобы она закрывала рот и нос больного. Воздух, вдуваемый в наружный конец обтуратора, через боковые отверстия попадает в Iлотку, откуда для него есть лишь один путв – через голосовую щель и дыхательные пути в лёгкие, потому что рот и нос герметизированы маской, а пищевод – манжеткой. В определённой мере обтура тор не даёт западать языку, предупреждая обструк цию.

Неинвазивные методы ИВЛ Инвазивносгь или неинвазивность методов искусственной вентиляции увязывают с наличием или отсутствием прямого контакта источника вентиляции с трахеей. Интубация трахеи считается очень инвазизной и необычайно трудной процедурой, хотя в действительности ее трудности преувеличены Неудачи и осложнения при интубапии трахеи бывают» как и при лю бой медицинской процедуре, однако их можно предвидеть, готовиться ним или стараться обойти с помощью неиквазивных методов соединения с дыхательными путями больного. Пищеводные обтураторы-воздуховоды. Идея этих альтернативных интубации трахеи методов проста, поскольку интубация трахеи сравнительно сложна и требует прямого ларингоскопического контроля, попытались интубировать пищевод без визуального контроля, а поток воздуха направить в гортань. Одно из старых подобных устройств, использовавшееся еще в 70-е гг – это пищеводный обтуратор Гордона – Дон Майкла. Принцип метода состоит во введении в пищевод без визуального контроля специального обтуратора с раздувной манжеткой, слепым концом, находящимся в пищеводе, боковыми отверстиями ь дистальной трети и смещаемой лицевой маской.