Архив автора

В числе важнейших задач медиаторов есть и такие, как стимуляция энергопродукции и детоксика – ция, являющиеся необходимыми компонентами за щиты организма от агрессии Очевидно, что успешно воюя с вредными эффектами медиаторов, мы должны взять на себя решение тех задач, которые медиатс ры должны были выполнять на пользу организму Нормализация выработки энергии как стратегический принцип должна включать ь себя следующие меры – метаболическая коррекция, в первую очередь создание нормального кислотно-основного равновесия, без чего «работоспособность» ферментов, учас звующих в продукции энергии, весьма снижена, адекватное, т. е. в этой ситуации – повышенное питание – как энтеральное, гак и парентеральное; введение витаминов и необходимых аминокислот для нормализации активности ферментов, адекватная доставка к тканям кислорода, для чего необходима нормализация лёгких и системы микроциркуляции;

Если читатель мысленно спрашивает автора, зачем он потратил бумагу, своё и – главное – читателя время, описывая метод, который в повседневной кли – н ческой практике сегодня весьма ограничен, то автор к ответу готов. Он это делает затем, что хромой идущий по правильному пути, достигнет цели быстрее, чем скоро код, сбившийся с дороги. Так утверждал Фрэнсис Бэкон, идеи которою смущают человечество уже свыше трёх веков. Нормализация выработки энергии Этот и следующий принцип стратегии (Детокси – кационная терапия) являются проявлением рационализма и последовательности в стратегии ведения больных с ПОН. Поскольку предыдущим принципом мы воевали с медиаторами, действующими при ПОН, то не следует забывать о полезных функциях медиаторов, чтобы, борясь с медиаторами в целом, не выплеснуть с водой младенца.

Это вмешательство является всего пишь одним из компонентов главного принципа клинической физиологии критических состояний: взять на себя управление жизненными функциями организма до тех пор, пока не восстановится ауторегу – ляция функций, но при этом всячески способствовать такому восстановлению. Антимедиаторную терапию полиорганной недостаточности следует считать важнейшим открытием МКС и применять её с самого начала ведения больного, внося в неё необходимую коррекцию соответственно этапам лечения и результатам мониторинга Последнее замечание – о мониторинге – возвра щает нас с теоретических заоблачных высот на греш ную землю. К сожалению, сегодня в повседневной клинической практике пока еще нет быстрых объ ективных методов исследования большинства медиаторов критического состояния, многие из которых к тому же живут и действуют всего лишь часы, запуская следующее звено медиаторного каскада Однако медицинская технология расширяется с каждым днем, и наступит время, когда динамический мониторинг многих медиаторов критического состояния станет объективной реальностью, широко используемой ьрачами любых разделов медицины, но в первую очередь – специалистами МКС.

Боюсь, что антимедиаторная терапия действительно нарушает рационатьный план Природы – уничтожение агрессора с помощью имеющейся у больного и предназначенной для этой цели иммунореактивной системы. Однако, вмешиваясь в дела Природы и нарушая ее изначальные планы, мы в данной ситуации должны считать себя не наглыми самозванцами, а наоборот – последовательными работниками, действующими с осмысленной оглядкой В самом деле, не запрограммировав критического состояния, Природ? и не предусмотрела для него специфических путей защиты В конце непреодолимой патологии человеку положено было, согласно проспекту Природы, просто умереть. Однако Человек, многократно исправляя Природу, в числе прочих своих вмешательств ввел в жизнь (!) и непредусмотренное Природой критическое состояние, и значит должен взять на себя ответственность за ведение больного в этом состоянии. Следовательно, он должен продолжать своё – теперь уже вполне рациональное по всем упомянутым значениям этого термина – вмешательство в дела Природы.

Названные медиаторы, воздействуя на клетки-мишени (лейкоциты, тромбоциты, макрофаги), способствуют выходу эйкосаноидов, факторов активации клеток, кислородных радикалов, на которые также есть антитела или специфические и неспецифические инактиваторы, включая антиоксиданты, ингибиторы ксантиноксидазы и цр Таким образом, антимедиаторная терапия срывает комплекс защитных реакций организма, запрограммированных Природой для борьбы на равных, т. е. для преодолимой болезни, но не для критического состояния. Тем самым антимедиаторная терапия предотвращает гибель организма от самого комплекса защитных реакций. Может возникнуть вопрос, не является ли сам принцип антимедиаторной терапии ПОН очередным вмешательством медицины в глубокую мудрость Природы, когда видимая всем сиюминутная польза маскирует неизбежный и более серьезный вред?

ПОН – это следствие разгула медиаторов иммуно – реактивной системы, которые истошают организм в бесплодной борьбе против неодолимой агрессии Ан тимедиаторная терапия в такой ситуации представ ляется вполне обоснованной пато – и танатогенети – чески Под антимедиаторной терапией мы подразумеваем воздействие на передаточные механизмы всех звень ев цепи – от главною агрессивного фактора до кпе – ток-мишеней в органах. Когда агрессором является эндотоксин, его можно инакгивировать с помощью антитепа на действую щее начало эндотоксина, так называемый липид-А. Действует эндотоксин на функции организма не сам по себе, а через рецепторы эндотелиальных клеток и через цитокины – TNFa, IL-1 и др. На эти звенья цепи сегодня также есть «антимедиаторная управа»: – рецепторы эндотелиальных клеток блокируются рецепторными антагонистами 1САМ-1га и ELAM 1га; – на TNFa есть моноклональное штизело, а на IL-1, а также и на NFa – рецепторные антагонисты IL-lra и TNFara.

на первом этапе проводится искусственная поддержка или замещение той системы (или систем), без воздействия на которые наступит быстрый летальный исход; чаще всего такими системами бывают дыхание или кровообращение. полученная «передышка» дает нам возможность провести предварительное полифункциональное исследование и получить хотя бы грубое представление о степени поражения систем и органов. теперь усилия должны быть направлены на коррекцию физиологических механизмов, поражающих все системы, например, применить антимедиаторную терапию, коррекцию метаболизма и др, такое па раллельное воздействие на все системы организма, позволяет улучшить состояние некоторых из них, 4) наконец, надо заняться систсмами, оставшимися поражёнными и выводить их из этого состояния последовательно. Повидимому, така. этапность действий должна быть наиболее эффективной и наименее травмирующей больною. Антимедиаторное воздействие Третий принцип стратегии в борьбе с ПОН не нов, но в прошлом не воевали с теми медиаторами, с которыми воюют сегодня при полиорганной недостаточности Во-первых, потому, что не знали меди аторного механизма развития ПОН (да её и самой – как класса патологии – не было). Во-вторых, не знали многих медиаторов и тем более – не имели их антидотов.

Во-первых, хотя при критическом состоянии и не бы 1ет совершенно инта-тных функциональных систем организма, но степень их поражения при ПОН бывает различной. Во-вторых, в рассуждениях об этиологии и патогенезе ПОН подчеркивалось, что она возникает и как одновременное поражение всех систем организма, и как последовательное их вовлечение в патологический процесс. Очевидно, искусственно замещая функцию какой-то одной, наиболее пораженной системы, мы облегчим функционирование других систем, и тогда, возможно, их искусственное замещение не потребуется. И, в-третьих, методы искусственного замещения функций инвазивны, и одновременная агрессия при замещении нескольких функций может вести к возникновению ятрогенной ПОН, иногда более тяжелой, чем та, ради которой предпринималась эта мощная интенсивная терапия. Поэтому принцип этапности следовало бы конкретизировать так:

Раннее лечение травмы, воспаления, некроза Ранняя терапия воспалительных процессов, травмы, оперативное удаление некротических тканей – снижают нагрузку на иммуно-реактивную систему и вероятность развития ПОН Предупреждение ПОН как принцип стратегии в решении всей проблемы чадо считать не только самым первым по времени, но и самым эффективным И дело не только в том, что, благодаря перечислен ному комплексу мер, иногда действительно удаётся предотвратить возникновение ПОН Дело ещё и в том, что если, несмотря на принятые меры, ПОН все же возникает, нам легче удаётся реализовать рассмотренные ниже остальные принципы ведения больных, также относящиеся к стратегии Этапность действий Мы рассматриваем этапность действий как вто рой главный принцип стратегии борьбы с ПОН Сам по себе термин полиорганная недостаточность, казалось бы, подразумевает одномоментное воздействие на все пораженные системы. Однако выполнить это практически невозможно, да и не всегда нужно.

Обеспечение энерготрат (питание) Важными элементами этого пункта являются следующие. 193 1 Раннее энгеральное питание позволяет успешно решить не только проблему кишечной флоры и 13 1056резистентности стенки кишечника к повреждающим её факторам, но и диареи, которая в значительной мере связана с атрофией слизистой кишечника и антибиотикотерапией. 2 В энтеральном питании должно быть достаточное количество витаминов (некоторые из них укрепляют кишечную стенку, помогая нормальному заме щению энтероцитов сгжзистой). Важное значение имеют неперевари ваемые, но способствующие брожению волокна, чтобы поддержать микробы, помогающие писанию клеток толстого кишечника – колоноцитов. 3 Питание – как энтеральнсе, так и парентеральное – должно быть высококалорийным и содержать повышенное количество белка – около 2 гкгсут (сравнительно с 1 гкгrym у здоровых людей) Необходимо добавлять в питательные смеси глютамин и аргинин. Полагают, что такая диета способствует не только покрытию энерготрат, но и восстановлению иммунореактивной системы. Кроме того, глютамин обеспечивает питание слизистой кишечника и улучшает ангиоксидантную систему глютатиона [321.