Архив рубрики «Анастезиология»

Еще сравнительно недавно МКС в виде анестезиологии-реаниматологии грудью билась за свою автономность, и в те времена такое стремление было обоснованным. Четверть века назад познавались законы клинической физиологии критических состояний, разрабатывались, отбраковывались и совершенствовались методы интенсивной терапии, анестезии и реанимации, которые часто не совпадали с традиционными взглядами других специалистов. Сегодня наблюдается обратный процесс, и МКС, отстоявшая и усовершенствовавшая свои принципы и методы, профплизируется всё больше и больше по мере продолжающейся и углубляющейся профилиз ции всей медицины В какую отрасль медицины выгоднее вкладывать капитал сегодня? По данным ВОЗ, здоровье человека зависит от трех главных факторов (рис. 53). Эти два главных фактора в значительной мере связаны с состоянием окружающей среды и средств, вкладываемых в восстановление экологии.

Сегодня в МКС наметилась определённая тенденция не считать СЛР универсальным средством, пока занным всем внезапно умершим или умирающим больным. СЛР должна иметь строгие показания и противопоказания, как и любое другое медицинское действие. Их разработка ещё только начинается, и эпиграфом к будущим показаниям и противопоказаниям к СЛР можно будет поставить тезис: реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть. В этих трех главах изложены общие принципы и методы СЛР вне зависимости от ситуации, при которой наступила остановка кровообращения и дыхания. Уже сегодня существует специфика СЛР в перечисленных ниже ситуациях, и нет сомнений в том. что эта специфика будет расширяться и углубляться. Едва ли окажется важным, грудной или сердеч ный насос будет двигателем искусственного кровотока в будущей СЛР. потому что могут возникнуть методы, в которых компьютер будет регулировать ды хание и кровообращение, как в схеме, представленной на рис 52 Рис. 52. Комп! ютеризированный реанимационный прибор будущего (ненаучная фантастика).

Автору хотелось бы, чтобы реальность жизни после смерти и существование загробного мира когда-нибудь объективно подтвердились. Тогда можно было бы пропагандировать этой реальностью возврат к идеалам, которым всегда учила и учит любая религия. Чго отличает человека от животных? Свободная от шерсти мочка уха? Прямохождение? Умение осмысленно смеяться и плакать Способность делать орудия труда? Все эти отличия существуют, но главным является наличие у Человека идеалов и абстрактных фетишей. Обезьяна стала человеком не тогда, когда использовала палку как орудие труда или камень как смертоносное оружие Человек появился на Земле с того времени, как обезьяна нарисовала на стене пещеры абстрактный или конкретный узор и почувствовала, что это хорошо, когда она повесила на шею амулет и решила, что он помогает ей на охоте и против болезни. Эги первые фетиши, первые идеалы, дошедшие и до веры в загробный мир, создали Человека, и когда у него исчезает последний идеал, он снова становится скотиной Если вера в реальное существование после смерти заставляет человека меньше пакостить при жизни, если она делает его естественный страх смерти менее убийственным – что в этом плохого? Пусть религия воспитывает в человеке этот идеал наряду с другими добрыми идеалами – кому это может повредить? Не настало ли сегодня время объединить усилия медицины, педагогики и религии в борьбе за совершенствование человека?

И только два милосердных белых лебедя отнимают пластинку у черных коршунов и навсегда относят её в Храм вечного покоя. Это романтическое окончание главы дает нам возможность плавно перейти к заключительной проблеме СЛР – феномену познания терминального состояния Существует несколько проявлений феномена, о которых сообщает большинство больных, перенёсших клиническую смерть и успешно реанимированных, а также находившихся в терминальном состоянии без зафиксированной остановки сердпа и успешно выведенных из этою состояния с помощью интенсивной терапии. Сразу заметим, что в большинстве случаев сообщаемая информация не является сознательной ложью, что доказано психофизиологическим тестированием. Наблюдение собственного тела со стороны. Больные сообщают, что наблюдали свое тело со стороны. слышали разговоры медицинских раоотников, видели их действия и иногда даже показания приборов. Сообщались детали СЛР, в Тим числе такие, о которых люди, не имеющие специальной подготов ки, не могли бы знать.

К ним относятся погреждение легких огломками ребер, пневмоторакс и гемоторакс, которые требу – 1 it своевременного распознавания и устранения, иначе они могут дискредитировать всю СЛР В эту же группу опасных осложнений можно отнести повреждение печени и селезенки, гематомы средостения. Кровотечения при механических повреждениях органов и тканей могут усугубиться из-за синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания, часто возникающего у больных, которым потребовалась СЛР. При снутрисердечной пункции (которая, как отмечалось, должна быть забыта как метод СЛР, но все ещё нередко используется при недоступности внутривенного пути введения лекарств) могут возникнуть повреждение лёгких, миокарда с последующей тампонаюй сердца, пневмотораксом и т. п. Осложнения катетеризации периферических и центральных вен при СЛР не отличаются от подобных осложнений в других ситуациях.

Их в свою очередь можно классифицировать по комплексам действий (обеспечение искусственной вентиляции, искусственного кровотока, коррекция метаболизма и др ), а также по периодам СЛР (проведение СЛР на месте происшествия, транспортировка пострадавших, внугрибольничная реанимация и послереанимационная интенсивная терапия). Осложнения процедуры СПР Рассмотрим эти осложнения по комплексам действий при СЛР, отметив при чтом. что такие осложнения могут быть связаны с работой и парамедиков. и медицинских работников, не являющихся специалистами по СЛР, и специалистов по медицине критических состояний – реаниматологов, анестезиологов, врачей неотложной помощи Кроме того, они могут быть тактическими, например, неправильный выбор методов и их последовательности, и процедурными. Искусственная вентиляция лёгких. Осложнения этой группы начинаются с обеспечения проходимости дыхательных путей.

Остается не решенным вопрос о полезности или вредности введения глюкозы для профилактики нев рологических расстройств [55]. В эксперименте на животных было установлено, что создание искусственной гипергликемии ухудшает неврологический исход остановки сердца и реанимации. При изучении людей эти данные не подтвердились, и у них, наоборот, рекомендовалась умеренная гипергликемия как средстьо улучшения питания мозга и миокарда. Известно, что в ходе остановки сердца и СЛР может быть нарушено образование инсулина, и тогда возникнет гипергликемия Еидимо, сознательное получение умеренной гипергликемии должно быть оставлено лишь для случаев, когда в ходе СЛР установлено наличие гипогликемии Рекомендуется поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови в постреанимационном периоде (105] Для профилактики неврологического дефицита требуется своевременная нормализация всех звеньев метаболизма, включая создание и поддержание нор – моксии и нормокапнии.

Во время операции для установки диманд-дефиб – иллятора подбирают его индивидуальную чувсви ельность, для чего приходится искусственно создавать фибрилляцию сердца. Наряду с методом кашле вой аутореанимации, имплантация диманд-дефибрилляторов (она применяется с начала 80-х годов) спасли десятки тысяч жизней кардиологических больных. Мониторинг CJIP Пальпация пульса и аускультацил тонов сердца в условиях реанимационного угара едва ли может оказаться успешной, поскольку искусственный кровоток не обеспечивает должною сердечного выброса и пульсового удара Удобной является электро – кардиоскопия, которая позволяет распознать асистолию и фибрилляцию, что имеет некоторое значение в тактике CJ1P К сожалению, кроме этих двух ЭКГ-видимых форм остановки сердца, существует третья – так называемая электромеханическая диссоциация (ЭМД) Она может быть связана со многими причинами, и суть её состоит в том, что несмотря на регистрируемую электрическую активность сердца (ЭКГ), сердечного выброса нет из-за отсутствия механического сокращения (арборизационныи блок), резко выраженном ваготонии, тампонады сердца, напряженною пневмоторакса, массивной тромбоэмболии легочной артерии, кардиогенного шока и других вариантов резко выраженной гиповолемии. По данным некоторых авторов, ЭМД в качестве первичною синдрома встречается при СЛР более чем у половины больных [36] Многие реаниматологи наблюдали, ка! во время закрытого массажа сердца у больных восстанавливается спонтанное дыхание, и появляются зубцы ЭК’ Упоённые могуществом своей специальности реаниматологи расслабляются и прекращают закрытый массаж, но вскоре замечают, что исчезает спонтанная вентиляция. а затем и зубцы ЭКГ. Поьторный массаж сердца снова восстанавливает дыхание и ЭКГ, которые после прекращения массажа опять исчезают. Чаще всего это и есть ЭМД, которая может быть диагности рована при наличии в распоряжении врача метода, регистрирующего кровоток (флоуметр, плетизмограф и др.). Тогда можно убедиться, что, несмотря на наличие ЭКГ-зубцов, спонтанною кровотока нет Определить ЭМД было бы легко по сочетанию ЭКГ и фонокардиографии при ЭМД звуки сердечных сокращений не будут регистрироватося. Но как это выполнить технически на фоне продолжающегося массажа?

В самом деле, антиацидотический эффект гидрокарбоната натрия основан на том, что NaHCO( немедленно диссоциирует на Na+ и НСО, ~, который в присутствиии иона водорода даёт такую реакцию Н+ + НСО, Н2СО, « Н; С + СО, Снижение апидоза произойдет лишь в том случае, если образующийся в ходе реакции СО удаляется через легкие. Если же во время СЛР легочный кровоток и вентиляция неадекватны (а так бывает достаточно часто), то накапливающийся COz свободно проникает через клеточную мембрану и дает вне – и внутриклеточный гиперкапнический ацидоз. Каковы следствия такого эффекта? Снижается возбудимость и сократимость миокарда, возникает ги – псрнатриемия и гиперосмолярность Между тем, доказано [57], что гиперосмолярные растворы буферов (а осмолярность гидрокарбпната натрия в 6,5 раза выше, чем физиологического раствора хлористого натрия) снижают коронарное перфузионное давление, обеспечивающее миокгрдиальныи кровоток Внеклеточное накопление NaHC03 смещает влево кривую диссоциации оксигемоглобйна, из-за чего нарушается оксигенация тканей. Кроме того, снижается эффективность дефибрилляции, а также инак – тивируклся применяющиеся адре номиметические препараты.

Было показано, что специальные исследования, проведённые в 9 городах США при СЛР на догоспитальном этапе fB одном исследовании приведён опыт внутрибольничной реанимации), не ьыявили особых преимуществ применения высоких доз адреналина при СЛР. Восстановление работы сердца и самостоятельного кровообращения при высоких дозах наблюдается чаще, но выживаемость и выписка болььых из больницы оказались одинаковыми и при обычных, и при десятикратно увеличенных дозах адреналина. Правда, и вреда от больших доз адреналина выявлено не было [57] Конференция отнесла применение больших доз адреналина к классу lib, т. е. к методам, которые могут оказаться полезными и, вероятно, не опасными. Конференция считает, что высокие дозы адреналина приемлемы, и не могут быть ни рекомендованы, ни отвергнуты Конкретные сегодняшние рекомендации по применению адреналина при СЛР таковы первичная доза – 1 мг, при неэффективности этой дозы повторы делаются каждые 3-5 мин Гидрокарбонат натрия или трисамин?