Архив рубрики «Основное»

Однако предотвращая неизбежную по недавним представлениям смерть, расширяя возможности всех разделов клинической медицины, МКС не только не сокращает, но, видимо, увеличивает количество хронических больных. «Спокойная» медицина пока не в силах вылечить их полностью, и, таким образом, число «хроников» – по дыханию, кровообращению, заболеваниям печени, почек, нервной системы, опорно-дви – гательного аппарата – растёт, в юм числе благодаря успехам медицины критических состояний, как ни парадоксально это звучит Поэтому вложение капиталов в реабилитационную медицину, позволяющую расширить трудовую деятельность и качество жизни людей с неизлечимыми хроническими болезнями представляется htm не менее важным, чем расширение и углубление МКС. Таким образом, читатель не должен заподозрить автора, занимающегося проблемами критической медицины около 40 лет, в пристрастном отношении к этому разделу здравоохранения и в его возвеличивании над другими разделами. Сегодня МКС настолько прочно и органично влилась в остальное здравоохранение, что она скорее уже не раздел медицины, а образ мышления и поведения врача. И понимать её и заниматься ею надо в большей или меньшей степени всем клиницистам, хотя продвигать МКС и оценивать её сильные и слабые стороны будут конечно же те, кто занимается ею – и только ею – каждый день и каждую ночь анестезиологи, интенсивисты, реаниматологи, врачи неотложной медицины. И любить медицину критических состояний надо не за блеск и треск, нередко сопровождающие её успехи: за это любят не специальность, а себя в специальности. МКС надо любить за ее очевидную полезность и за всё возрастающие возможности в сохранении жизни больных, находящихся на её краю, за глубину и всеобъёмность, которые дают постоянный стимул «к поиску нового и осмысливанию уже сделанного. я

Чго же касается непосредственного влияния медицины на здоровье человека, то в общей раскладке перечисленных факторов медицина занимает лишь 10. Поэтому в условиях материальной ограниченности вопрос о преимущественных капиталовложениях в ту или иную отрасль! здравоохранения отнюдь не является праздным. МКС предотвращает смерть, т. е. сохраняет жизнь сложившегося человека. в становление которого были вложены моральные и материальные средства Она сокращает инвалидность, расширяет контингент оперируемых больных, неоперабельных по прошлым меркам, укорачивает продолжительность лечения и в этом отношении также является экономически выгодной Достоинства МКС состоят еще и в том, что результаты её работы сказываются быстрее, чем в других разделах здравоохранения, если в них почему-либо не используются принципы и методы медицины критических состояний.

Парапсихологические механизмы Рассуждения о трех телах человека – плотном (видимом) физическом, латентно-эфирной субстанции и духовной сущности – находятся за пределами по нимания проблемы автором этой книги. Пишут, что в процессе перехода в астральный мир человек освобождается от физического тела, когда остаётся его духовная сущность, а возможно и латентно-эфирная субстанция. Автору не известны объективные доказательства этой гипотезы. С другой стороны – некоторые серьезные психофизиологи считают, что феномен ПТС пока не укладывается полностью и в строго материалистические гипотезы. В самом деле, являются ли изложенные выше эксперименты и ау гоэксперименты объективным доказательством идентичности клинической смерти, наркоза и сна? В какой-то мере они являются косвенным доказательством, но проводить аутоэксперименты с остановкой сердца и реанимацией (так же, как и с белой горячкой) автору пока не хочется. И всё же, если описываемые реанимированными больными события можно объяснить вполне земными физиологическими закономерностями фазовых состояний временно обескровленного мозга, надо ли искать иные, относящиеся к потустороннему миру объяснения? Но с другой стороны – надо ли их категорически и, кстати, бездоказательно отвергать И вот здесь хотелось бы рассмотреть второй тип возражений: существование душ в загробном мире, описываемое почти всеми религиями в прошлом и настоящем, совпадает с рассказами многих реанимированных людей Имеются ли ооъективтые доказательства реального существования загробного мира или возвращения из него’ Автору такие доказательства не известны, хотя ои был бы действительно рад, если бы двойной слепой контроль обнаружил реальность загробного мира.

Почему у большинства людей возникают сходные видения? А почему алкоголики, допившиеся до бедой горячки, почти все прячутся от зелёных чертей0 Если любознательный читатель узнает ответ на этот вопрос, пусть непременно сообщит его автору, который совершенно не употребляет алкогольные напитки, в связи с чем не может провести подобный ауто – эксперимент. Анализаторы при терминальном состоянии Почему больные с отсутствующим сознанием точно воспроизводят разговоры персонала во время реанимации, последовательность действий различных лиц? Насколько известно автору, никто никогда не исследовал работу слуховою и зрительного анализатора при их обескровливании и рсперфузии. Разве нельзя допустить, что в этих условиях можег происходить кратковременное обострение слука, зрения и других органов чуьств? Вспомним, кстати, эксперименты с имплицитной памятью во время наркоза, изложенные в главе 2.

Почему асфиксия сопровождается именно сексуальными эмоциями, можно, видимо, объяснить, если использовать функциональное картирование мозга, впервые выполненное в сомнительных с этических позиций клинических экспериментах канадского нейрофизиолога и нейрохирурга Уайлдера Пснфилда-. Выполненные на основе функционального картиро вания мозга эксперименты по компьютерной свето – стимуляции соответствующих зон Moira дали ощущение полёта сквозь туннель, аналогичное тому, кото рое описывают больные, испытавшие феномен ПТС Автор как анестезиолог-реаниматолог в годы становления специальности, т е около 40 лет назад, был вынужден пробовать на себе многие средства для современной анестезии, прежде чем использо вать их в повседневной практике. Каждый раз, погружаясь в наркоз, я испытывал одно и то же ощущение – вплывание в какой-то постепенно суживающийся туннель под мостом, причем всегда почему-то на лодке, вёсла которой никак не удается развер нуть. Сотрудники, следившие за тем, чтобы заплыв заканчивался возвращением обратно, заявляют, что тело оставалось на месте, а отдельные выражения в ходе погружения в наркоз и выхода из него свидетельствовали, что я несомненно оставался живым, хотя описанные впечатления (туннель и пр.) вполне совпадают с тем, что рассказывают успешно реанимированные больные, пережившие клиническую смерть Мое впечатление для меня выглядело бы чёткой реальностью, если бы я не знал о фазовых состояни ях мозга, порождающих различные видения. Так являются ли такие впечатления реальностью или всего лишь продуктом мозговой деятельности в вице коктейля из прошлых впечатлений и эмоций, растормо – зившихся из каких-то отделов засыпающего или пробуждающегося мозга7 Медикаментозная интоксикация По одной из гипотез, обьясняющих механизмы феномена ПТС с материалистических позиций, это – интоксикационные галлюцинации, возникающие при избытке различных медикаментов. Известно, что боль ные, находящиеся в терминальном состоянии, получают множество медикаментов. Возможно, что по крайней мере у части из них проявления феномена ПТС являются медикаментозной галлюцинацией.

Засыпание и пробуждение, в которых возникают сновидения, относятся к REM-фазе (гак называемой быстрой фазе сна), которая длится от секунд до минут, но в которой долгий подробный сон с многочисленными деталями «записывается» подобно ускоренной записи современного магнитофона. Обескровливание мозга при остановке сердца вызывает фазовые состояния, в одном из которых мозг «записал» видения, и успешно реанимированный (как и проснувшийся) человек излагает эту запись заинтересованным лицам с многочисленными долгими деталями, которые никак не уложить в срок ишемии. Обескровливание мозга – это начальный этап клинический смерти, который может сопровождаться самыми различными видениями К этому же ряду явлений относится известная многим следственным работникам ситуация, когда утя получения галлюцинаций, главным образом эротического характера, извращенный человек сдавливает себе петлей шею, чтобы временно обескровить мозг и достичь эротических галлюцинаций вплоть до оргазма, но иногда, не рассчитав своих возможностей, не успевает прекратить улавливание. Тогда наступает смерть, и следствие вынуждено решать задачу, является ли это убийством, преднамеренным самоубийством или несчастным случаем. В Англии существовал когда-то даже клуб ви – сепьникоо, в котором джентльмены искали эротических радостей и галлюцинаций таким же способом, но страховали друг друга от «передозировки» петли, ведущей в лучший мир безвозвратно.

Обеспечение искусственного кровотока. Ошибки, опасности и осложнения этого комплекса действий также могут быть тактическими и процедурными. К тактическим можно отнести упорное применение закрытого массажа при показанности открытого, несвоевременное или неправильное применение медикаментов, электрической дефибрилляции, необеспеченность мониторинга и др. Процедурные осложнения рассмотрены ниже. 1 Переломы ребер и грудины во время массажа грудной клетки — частое и иногда неизбежное осложнение. Поскольку необходимая глубина сжатия грудной клетки у взрослого человека составляет около 5 см, то ь зависимости от степени окостенения хрящей, тугоподвижности рёберных суставов, переломы могу г возникнуть. Сами по себе переломы не слишком опасны и могут лишь вызвать иногда язвительные замечания у не слишком квалифицированных патологоанатомов, но связанные с переломами другие осложнения ведут иногда к серьёзным опасностям.

Медикаментозная коррекция функций ЦНС в связи с СЛР продолжает интенсивно изучаться. Не доказана эффективность нагрузки барбитчра томи, которая пропагандировалась 10 лет назад, но доказана опасность их применения у больных с ис ходной недостаточностью кровообращения. Вопрос этот продолжает изучаться Изучают эффективность различных анпиюкс идантных коктейлей, включающих ферменты суперок ‘иддисмутазу и каталазу, антагонисты кальция, аминостероид под названием лазароид (U74006F), тормозящии иерекисное окисление липидов, блокатор нейромедиаторов возбуждения MK-80I Эффективность в профилактике повреждения мозга при СЛР перечисленных препаратов Р Safar [105] считает недоказанной и требую щей продолжения исследовании Исходя из наших представлений о механизмах повреждения мозга при остановке сердца и СЛР следует считать рациональным применение некоторых вполне доступных медикаментов. Теомин постреанимационная болезнь введен в pea ниматологию Институтом Общей реаниматологии АМН СССР, и этой болезни посвящена специальная монография [23], к которой мы отправляем читателя, желающего глубже, с критической оценкой многочисленных экспериментальных материалов, познакомиться с проблемой.

Не следует забывать в качестве одного из методов мониторинга контроль величины зрачков и цвета кожных покровов, хотя, конечно, выразить эти параметры количественно трудно. Прогнозирование исхода СЛР Максимально возможное число баллов в этой шкале – 7. Авторы методом сложного статистического ана лиза показали, что при количестве баллов 3 – про гноз плохой, 3 – хороший. К этому вопросу мы ещё вернемся в разделе Тактика, пока же упомянем важное исследование M. Rosenbeig e. a. flOl], показавших, что прогностические критерии в таком сложном деле как CJ1P весьма ненадёжны, и ни один из них не может считаться истиной в последней инстанции. В этом нас убеждает случай, начавшийся в 1975 г. и вошедший во все работы, затрагивающие юридические аспекты ргани-мации, неожиданное окончание которого опубликовал в 199г New England Journal of Medicine 289 В апреле 1975 г американская школьница Karen QLinlan выпила с приятелями джин с тоником, добавив в него для «балдежа» седуксен и дарвон (ргороху – phen hydrochloride) – наркотический анапгетик Эта смесь вызвала у девочки остановку сердца, а сделанная СЛР восстановила только вегетативные функции В течение года Карен находилась на ИВЛ без всяких надежд на восстановление ее личности Родители Joseph и July Quinlan просили врачей больницы выключить респиратор и дать их дочери возможность умереть окончательно, но врачи отказались нарушать закон. В 1976 г. родители обратились в суд штата Нью-Джерси, который год спустя разрешал выключить респиратор. Респиратор выклю чили, но у девушки восстановилась спонтанная вентиляция, хотя множество раз до этого врачи не могли снять её с ИВЛ В таком бессознательном состоянии Карен Квич – лан прожила почти 10 лет и умерла от пневмонии в 1985 г. Патолог этой больницы Robert Good законсервировал мозг без морфологического исследования. Появление в 1988 г. метода компьютерной микроскопии позволило вернуться к морфологическому исследованию мозга для получения трёхмерной гистологической картины органа Оказалось, что кора головного мозга у К Квинлан не была поражена, большая часть остальных отделов также, а основное поражение нейронов было сконцентрировано в небольшой таламической зоне, окружающей эпифиз.

Минимальный интервал между разрядами нужен потому, что каждый разряд снижает трансторакаль ное сопротивление в среднем на 8, и миокард по лучит большую энергию тока. 3 Перед, во время и после ЭДС мероприятия но поддержанию искусственного кровотока, вентиляции, медикаментозной терапии продолжаются в той мере, в какой они необходимы по состоянию больною в каждый момент, независимо от успеха или неуспеха ЭДС При этом, разумеется, должна быть обеспечена электробезопасность персонала в момент разряда, дляшегося, ак известно, доли секунды Если первая серия из трёх разрядов оказалась неуспешной, то на фоне продолжающегося массажа, рациональной медикаментозной терапии и метаболической коррекции должна быть начата вторая серия разрядов – опять с 200 J Использование электродов без прокладки с фи зиологическим раствором или без электродного крема (геля) является ошибкой, т. к. трансторакальное сопротивление будет слишком большим Оптималь ным считается такое расположение электродов: I – правый край грудины ниже ключицы, II – уровень соска с центром электрода по левой среднеаксил – лярнои линии Другое расположение электродов – под правой нижнелопаточной областью один, и по левому краю нижней половины грудины друюй – также приемлемо Не следует проводить электрические разряды дефибриллятора на фоне асистолии Ничего, i роме повреждения серд: i и других т анеи, от: ого не бывает 7. Считается допустимым попробовать перед ЭДС удар кулаком по грудине, пусть редко, но он может оказаться эффективным и в то же время не приносящим больному (учитывая ею состояние) акого-то ощутимого вреда. «Реанимационный» удар допустим при фибрилляции, но бесполезен, а возможно даже вреден, при асистолии. 8 Особым вариантом ЭДС при фибрилляции сердца является применение имплантируемых диманд-дефиб – рилляторов, – миниатюрных приборов, имеющих запас электроэнергии, распознающих фибрилляцию сердца и дающих разряд, который ее подавляет.