Архив рубрики «Специфика»

Однако автор надеется, что в действительности СЛР будет упрощаться, а не усложняться. Ведь в конне-концов первым методом реанимации был поцелуй, которым царевич Елисей оживил Спящую красавицу что может быть проще и приятней. Но даже поцелуй не столь прост, на него работают 29 мышц (кстати, эта мышечная деятельность предупреждает образование морщин – не теряйте времени, коллеги!), вырабатываются эндорфины, снижающие боль и стресс, рождаются планы и идеи. Но поцелуй тем и отличается от СЛР, что, какой он ни на есть – простой или сложный, – но для его вполне успешного выполнения нам не обязательно знать ни его многообразных физиологических механизмов, ни следствий. Медицина критических состояний занимается болезнями, которые по совсем недавним представлениям относились к хирургии, акушерству, клинике внутренних болезней, невропатологии и т. д Переход имевшейся у больных патологии в разряд критического состояния сделал этих больных объектом МКС. Следовательно, МКС внедрилась во все клинические специальности на догоспитальном, амбулаторном и стационарном этапах и в функциональном смысле является экстерриториальной.

Ведь смог же эмигрант из России Иммануил Ве – ликовский (1895-1979), учиьшийся на медицинском факультете Московского университета, но вынужденный стать английским, а затем американским врачом, сопос тавив данные мифологии, астрономии, палеонтологии, археологии и генетики, убедить большинство специалистов на Международном симпозиуме 1974 г в США в объективной реальности многих невероятных событий Библии’ Он доказал, что, по райней мере однажды, действительно не было захода солнца, чтобы Иисус Навин успел с его военными действиями, что мигло внезапно высохнуть дно моря для прохождения по нему Моисея и его людей, что вола в реках заполнялась водой, похожей по цвету на кровь и что подобные этим чудеса имели реальную основу, связанную с доказанными И Великовс – ким космическими и земными катаклизмами Когда – то мы не знали многих существовавших объективных реальностей – гелия, обнаруженного сначала на солнце и лишь потом на земле, атома с его всесокрушающей энергией, некоторых островов и даже ма – ериков и т. д.

Человеку, погружавшемуся в наркоз закисью азота, пои засыпании всегда открывалась Великая Универсальная Тайна Вселенной, необходимая для всеобщего счастья человечества Но каждый раз, просыпаясь, он не мог вспомнить, в чем суть этой тайны, хотя не сомневался в её грандиозности и необходимости для многих поколений людей. Он много раз готовил карандаш и бумагу, чтобы записать эту тайну, когда она ему открывалась под наркозом, но никогда не успевал это сделать, потому что выключалось сознание. И вот однажды мучительным усилием исчезающей воли он. прежде чем заснуть, заставил себя записать открывшуюся ему Великую Универсальную Тайну Вселенной. Проснувшись он прочёл: «Повсюду пахнет нефтью». Не является ли наша уверенность в реальности виденного нами в условиях фазоьых состояний мозга столь же объективной действительностью, как описанная Великая и Универсальная Тайна Вселенной? Иногда больные с феноменом ПТС!, побывавшие в состоянии клинической смерти 1-2 минуты, рассказывают о событиях, с которыми столкнулись т а м, и которые продолжались 1-2 часа. Теория фазовых состояний объясняет это противоречие следующим образом.

В ходе ишемии и последующей реперфузии мозг проходит через фазовые состояния, как и при погружении в наркоз и выходе из него, а также при естественном засыпании и пробуждении Хорошо изучена так называемая 11ЕМ-фаза сна, в которой возникают сновидения, галлюцинации, кошмары и т д. Рассмотренные в главе 2 понятия об эксплицитной и имплицитной памяти, о памяти на боль могут иметь единую основу с некоторыми проявлениями феномена ПТС. В ходе фазовых состояний растормаживаются ка – кие-то структуры мозга, в которых хранились первичные материалы для сновидений, галлюцинаций и тому подобных психофизиологических феноменов. Рассказывая о них, больной не лжёт: он излагает то, что в действительности «видел», но эти видения являются не отражением сиюминутной объективной реальности, а причудливыми конструкциями прошлых размышлений, желаний, знаний, впечатлений и т п Ярким примером такого «впечатления» является случай, описанный одним из основоположников современной психологии Уильямом Джеймсом, автором двухтомных «Принципов психологич» (1S90).

При экспираторных методах дыхания теоретически возможно заражение реаниматора различными инфекциями, которые есть у пострадавшего – ВИЧ. гепагит, туберкулёз, герпес и др., особенно при наличии у реаниматолога повреждений кожи и слизистой рта Правда, пока не описано ни одного случая заражения реаниматора от пострадавшего ь ходе СЛР [57], но едва ли кто-то стремится оказаться первым и прославиться, подобно чеховскому Млте, который, будучи пьяным, попал под лошадь и увидел своё имя в газете. Поэтому меры предосторожности – использование ключа жизни, масок, воздуховодов и т. п. – должны быть обязательным правилом СЛР Верхние дыхательные пути могут быть травмированы инструментами для обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ, особенно, если учесть нервозность обстановки. Осложнения ИВЛ, связанные с кратковременным и дтительным применением респираторов, могут быть весьма разнообразными Эти осложнения подробно рассмотрены в специальных книгах по ИВЛ [7, 14, 16], к которым мы и отсылаем читателя.

Есть одно важное отличие постреанимационной болезни от ПОН другой этиологии, определяемое сутью самой СЛР при прочих равных условиях мозг страдает больше др) гих органов, и последствия его поражения более опасны. Именно поэтому мы выделили поражения моз! а – главный компонент постреанимационной болезни – в специальный рассмотренный выше раздел. Это можно иллюстрировать возникновением острой почечной недостаточности (ОПН) как компонента постреанимационной болезни. Оказалось, что большие дозы адреналина, улучшая непосредственный исход СЛР, чаще дают ОПН, потому что почечный кровоток при увлечении адреналином во время СЛР оказывается более нарушенным [74]. Чем дольше длится СЛР, чем больше бывают поражены почки до СЛР, чем выраженнее нарушения кровообращения до pea нимации, тем чаще возникает ОПН в постреанима ционном периоде. Вот убедительный пример, представленный в табл.14 Использование термина осложнение в понятии смерть, пусть даже клиническая, может показаться странным, потому что осложнения связаны с жизнью, а смерть как таковая должна, казалось бы, исключить осложнения. кроме, может быть, каких-то юридических и этических недоразумений и неувязок. Но поскольку мы относим вне$апную остановку кровообращения и дыхания к критическим состояниям, требующим контроля, искусственною замещения и восстановления жизненно важных функций, то, очегидно, и осложнения такой практики должны существовать и – соответственно – обсуждаться. Ошибки и опасности при ведении больных, находящихся в состоянии клинической смерти, существуют, и надо их знать и понимать, чтобы клиническая смерть перешла в полноценную жизнь, а не в окончательную смерть или вегетативное существование Тем не менее, договоримся, что осложнения первой группы – свя 1анные с самой остановкой кровообращения и дыхания – лишь отчасти могут относиться к действиям квалифицированных и неквалифицированных реаниматоров Поэтому мы обсудим только те осложнения, которые связаны с действиями или бездействием персонала.

Профилактика повреждений мозга Так называемая глобальная ишемия, возникающая при остановке кровообращения, в первую очередьповреждает мозг. Однако повреждения мозга с последующим неврологическим дефицитом могут быть связаны не только с глобальной ишемией. Исходя из этой таблицы, можно отметить, что для повседневной практики СЛР охлаждение шеи и головы – самый подходящий метод, т к. по доступности он стоит на I месте, а по эффективности – на III Температура при использовании гипотермии должна контролироваться в наружном слуховом проходе. Следует заметить, что гипотермия мозга показана не только при СЛР. но и при тяжелой травме черепа и инсультах, хотя оптимальная продолжительность её не установлена [105]. Она должна начинаться в первые минуты, но едра ли проведение гипотермии должно продолжаться свыше суток. Повреждение мозга при СЛР снижается при улучшении реологических свойств крови с помощью rpahi-фузионных препаратов (низкомолекулярные дек – страны), гемодилюпии (с гематокоитом до 30-35). некоторых медикаментов (аспизол, индометацин, трентал, кавинтон и др.).

В начале СЛР в связи с накоплением СО, в венозной крови уровень С02 в выдыхаемом воздухе быстро растёт до 6-7, а затем – при достаточном лёгочном капиллярном кровотоке и эцеь 5атной вентиляции легких – быстро (за 2-3 мин) снижается до 4-5 Считается, что этот метод – один из лучших параметров мониторинга СЛР [118]. Измерение артериального давления манжеточ – ным методом при СЛР менее, конечно, надёжно, чем инвазивная артериальная тонометрия. Данные различных авторов свидетельствуют о том, что при катетеризации лучевой или бедренной артерии обычная СЛР даёт в среднем систолическое давление около 60 мм рт. ст и диастопическое – около 20 мм рт. ст [85] По мере развития ультразвуковой технологии определенное место в мониторинге кровообращения при СЛР займёт эхокардиография Уловить параметры центральной гемодинамики и размеры сердечных камер обычной трансторакальной эхокардиографией трудно из-за движений грудной стенки при закры том массаже. Однако весьма перспективным при СЛР является метод чреспищевооной эхокардио – графии, о чём свидетельствует появление в последние годы таких работ (85. 87.

Электрическая дефибрилляция сеодца (ЭДС; – важнейший компонент сердечно-легочной реанимации. Чётко установлен первый закон ЭДС чем раньше выполнена дефибрилляция, тем более вероятен успех и в восстановлении сердечных сокращений, и в общем благоприятном исходе СЛР. Справедливость этого закона должна быть понятна врачу: во время фибрилляции миокард истощается, разрушаются энергообразующие системы, и чем дольше длится фибрилляция сердца, тем менее вероятным становится последующее восстановление электрической стабиль ности и нормальной работы миокарда. Процедура ЭДС выглядит простой, но для её успеха требуются две главные составляющие: понимание сути ЭДС и тщательный уход за дефибриллято ром. Мы не говорим здесь о необходимости предварительной тренировки как о само собой разумею-; емся действии перед любым методом, относящимся к СЛР (да и только ли к ней?).

Поэтому его применение показано при брадисис – голии и асистолии Первичная доза атропина долж на быть 1 мг. Следует иметь в виду, что дозы менее 0,5 мг могут чызвать парадок альныи парасимпато – миметичес. ий эффект в виде усиления или возни кновения брадикардии. Повторное введение атропина допустимо через 3 5 мин, но не следует использовать более 2 мг атропина суммарно, т. к это чре вато отрицательным влиянием тахикардии на ише минированный миокард, когда сердце «заведется». Лидокаин. При фибрилляции сердца и выражен ной тахикардии лидокаин считается одним из лучших средств для ликвидации этих состояний Если после электрической дефибрилляции или применения адреналина возникает или продолжается фиб рилляция или выраженная тахикардия, лидокаин вводится в первичной ударной дозе 1,5 мгкг. Затем вводятся поддерживающие дозы 2-4 мгмин, но следует иметь в виду, что после применения лидокаина на протяжении суток его детоксикация снижается, и может возникнуть передозировка препарата.