Декабрь 2010

если почки уже поражены и диурез отсутству ет, используют выделение токсинов через другие пути, стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи позволяет удалить значительные количества ядов Искусственная детоксикация. Искусственная детоксикация проводится интракорпоральными и экстракорпоральными методами. Рис. 27. Методы детоксикации: стимуляция естественной детоксикации (7, 2, 3), гемосорбция (4), самотёчная гемофильтрация (5), принудительная ге – мофильтрация с замещением объёма (6), плаз – маферез (7), гемодиализ (8), энтеросорбция (9), перитонеальный диализ (10), антидотная терапия (11). искусственные органы (12). Интракорпорольные метпды – желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, К этим же методам следует отнести и энтеросорбцию, получающую все большее распространение в практике МКС Достоинства энтеросорбции как интракорпорал ного метода детоксикации связаны с простотой методики при достаточной эффективности, Энтеросор – бенты (французский СМЕКТА, отечественные энте – рокат и энтерокат-М (аналогичный гемосорбенту КВС) потаются или вводятся через зонд при нарушении глотания из-за критического состояния Гранулы эн – терссорбента разводят в киселе, молоке и т п Они не всасываются, не метаболизируются и выводятся естественным путем, абсорбировав на себе эндотоксин, бактерии, а также некоторые экзогенные яды – барбитураты, транквилизаторы, ФОС и др При выраженной потере воды и солей в ходе энтеросорбции требуется солевая регидратация Антидотная теоапия может быть использована и как интракорпоральный, и как экстракорпоральный метод.

Наилучшие детоксикационные устройства – это ретикуло-эндотелиальная система, легкие, кишечник, печень и почки, универсальность, мощность и экономичность которых в пересчёте на массу ткани и потребляемую энергию не удаётся превзойти никаким самым хитроумным методам и приборам для искусственной детоксикации. Но если эти органы поражены или нагрузка на них слишком велика (г так и бывает при критическом состоянии), то приходится искать обходные пути. Все методы детоксикационной терапии делятся на две основные группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование методов искусственной детоксикации (рис. 27). Стимуляция естественной детоксикации. В эту группу входят следующие методы: стимуляция диуреза с предварительной гемоди – люцией для удаления ядовитых продуктов через почки; экзогенная интоксикация любым ядом, появление в крови свободного гемоглобина (гемолиз) и т п – повод к срочной гемодилюции и стимуляции диуреза;

медикаментозная антш ипоксическая и анти оксидантная терапия. Детоксикаиия В условиях ПОН необходимость детоксикации свя зана с несколькими обстоятельствами главный фактор агрессии, вызвавший ПОН, мот повредить ткани при механической травме, ишемии и т. п.; образующиеся продукты распада токсичны для организма и требуют удаления. системы естественной детоксикации (почки, пе чень, легкие, ретикуло-эндотелиальная система) мс гут быть угнетены критическим состоянием, и недостаточность каждой из этих систем является компо нентом ПОН; антимедиаторная терапия нарушает и цетокси – кацию, поскольку медиаторы работают в рамках им – мучореактивной системы, одной из задач которой является детоксикация; сами медиаторы в этих условиях и в таких ко личествах являются токсинами, подлежащими ликви дации. Под детоксикаципнной терапией подразумевается связывание, инактивация и удаление не только эк зогенных ядов, но и эндогенных метаболитов (. в том числе медиаторов), накопление которых в избыточных количествах вызывает интоксикацию. Здесь мы только систематизируем методы детоксикации, пото – м что невозможно охватить в коротком разделе все проблемы современной клинической токсикологии, ставшей большим разделом медицины критических состояний. Но поскольку детоксикация – это один из принципов борьбы с ПОН, она должна использоваться при большинстве критических состояний. Следовательно, нам необходимо её рассмотреть.

В числе важнейших задач медиаторов есть и такие, как стимуляция энергопродукции и детоксика – ция, являющиеся необходимыми компонентами за щиты организма от агрессии Очевидно, что успешно воюя с вредными эффектами медиаторов, мы должны взять на себя решение тех задач, которые медиатс ры должны были выполнять на пользу организму Нормализация выработки энергии как стратегический принцип должна включать ь себя следующие меры – метаболическая коррекция, в первую очередь создание нормального кислотно-основного равновесия, без чего «работоспособность» ферментов, учас звующих в продукции энергии, весьма снижена, адекватное, т. е. в этой ситуации – повышенное питание – как энтеральное, гак и парентеральное; введение витаминов и необходимых аминокислот для нормализации активности ферментов, адекватная доставка к тканям кислорода, для чего необходима нормализация лёгких и системы микроциркуляции;

Если читатель мысленно спрашивает автора, зачем он потратил бумагу, своё и – главное – читателя время, описывая метод, который в повседневной кли – н ческой практике сегодня весьма ограничен, то автор к ответу готов. Он это делает затем, что хромой идущий по правильному пути, достигнет цели быстрее, чем скоро код, сбившийся с дороги. Так утверждал Фрэнсис Бэкон, идеи которою смущают человечество уже свыше трёх веков. Нормализация выработки энергии Этот и следующий принцип стратегии (Детокси – кационная терапия) являются проявлением рационализма и последовательности в стратегии ведения больных с ПОН. Поскольку предыдущим принципом мы воевали с медиаторами, действующими при ПОН, то не следует забывать о полезных функциях медиаторов, чтобы, борясь с медиаторами в целом, не выплеснуть с водой младенца.

Это вмешательство является всего пишь одним из компонентов главного принципа клинической физиологии критических состояний: взять на себя управление жизненными функциями организма до тех пор, пока не восстановится ауторегу – ляция функций, но при этом всячески способствовать такому восстановлению. Антимедиаторную терапию полиорганной недостаточности следует считать важнейшим открытием МКС и применять её с самого начала ведения больного, внося в неё необходимую коррекцию соответственно этапам лечения и результатам мониторинга Последнее замечание – о мониторинге – возвра щает нас с теоретических заоблачных высот на греш ную землю. К сожалению, сегодня в повседневной клинической практике пока еще нет быстрых объ ективных методов исследования большинства медиаторов критического состояния, многие из которых к тому же живут и действуют всего лишь часы, запуская следующее звено медиаторного каскада Однако медицинская технология расширяется с каждым днем, и наступит время, когда динамический мониторинг многих медиаторов критического состояния станет объективной реальностью, широко используемой ьрачами любых разделов медицины, но в первую очередь – специалистами МКС.

Боюсь, что антимедиаторная терапия действительно нарушает рационатьный план Природы – уничтожение агрессора с помощью имеющейся у больного и предназначенной для этой цели иммунореактивной системы. Однако, вмешиваясь в дела Природы и нарушая ее изначальные планы, мы в данной ситуации должны считать себя не наглыми самозванцами, а наоборот – последовательными работниками, действующими с осмысленной оглядкой В самом деле, не запрограммировав критического состояния, Природ? и не предусмотрела для него специфических путей защиты В конце непреодолимой патологии человеку положено было, согласно проспекту Природы, просто умереть. Однако Человек, многократно исправляя Природу, в числе прочих своих вмешательств ввел в жизнь (!) и непредусмотренное Природой критическое состояние, и значит должен взять на себя ответственность за ведение больного в этом состоянии. Следовательно, он должен продолжать своё – теперь уже вполне рациональное по всем упомянутым значениям этого термина – вмешательство в дела Природы.

Названные медиаторы, воздействуя на клетки-мишени (лейкоциты, тромбоциты, макрофаги), способствуют выходу эйкосаноидов, факторов активации клеток, кислородных радикалов, на которые также есть антитела или специфические и неспецифические инактиваторы, включая антиоксиданты, ингибиторы ксантиноксидазы и цр Таким образом, антимедиаторная терапия срывает комплекс защитных реакций организма, запрограммированных Природой для борьбы на равных, т. е. для преодолимой болезни, но не для критического состояния. Тем самым антимедиаторная терапия предотвращает гибель организма от самого комплекса защитных реакций. Может возникнуть вопрос, не является ли сам принцип антимедиаторной терапии ПОН очередным вмешательством медицины в глубокую мудрость Природы, когда видимая всем сиюминутная польза маскирует неизбежный и более серьезный вред?

ПОН – это следствие разгула медиаторов иммуно – реактивной системы, которые истошают организм в бесплодной борьбе против неодолимой агрессии Ан тимедиаторная терапия в такой ситуации представ ляется вполне обоснованной пато – и танатогенети – чески Под антимедиаторной терапией мы подразумеваем воздействие на передаточные механизмы всех звень ев цепи – от главною агрессивного фактора до кпе – ток-мишеней в органах. Когда агрессором является эндотоксин, его можно инакгивировать с помощью антитепа на действую щее начало эндотоксина, так называемый липид-А. Действует эндотоксин на функции организма не сам по себе, а через рецепторы эндотелиальных клеток и через цитокины – TNFa, IL-1 и др. На эти звенья цепи сегодня также есть «антимедиаторная управа»: – рецепторы эндотелиальных клеток блокируются рецепторными антагонистами 1САМ-1га и ELAM 1га; – на TNFa есть моноклональное штизело, а на IL-1, а также и на NFa – рецепторные антагонисты IL-lra и TNFara.

на первом этапе проводится искусственная поддержка или замещение той системы (или систем), без воздействия на которые наступит быстрый летальный исход; чаще всего такими системами бывают дыхание или кровообращение. полученная «передышка» дает нам возможность провести предварительное полифункциональное исследование и получить хотя бы грубое представление о степени поражения систем и органов. теперь усилия должны быть направлены на коррекцию физиологических механизмов, поражающих все системы, например, применить антимедиаторную терапию, коррекцию метаболизма и др, такое па раллельное воздействие на все системы организма, позволяет улучшить состояние некоторых из них, 4) наконец, надо заняться систсмами, оставшимися поражёнными и выводить их из этого состояния последовательно. Повидимому, така. этапность действий должна быть наиболее эффективной и наименее травмирующей больною. Антимедиаторное воздействие Третий принцип стратегии в борьбе с ПОН не нов, но в прошлом не воевали с теми медиаторами, с которыми воюют сегодня при полиорганной недостаточности Во-первых, потому, что не знали меди аторного механизма развития ПОН (да её и самой – как класса патологии – не было). Во-вторых, не знали многих медиаторов и тем более – не имели их антидотов.