Октябрь 2010

Доживут ли нынешние поколения врачей до того времени, когда вся медицина станет клинической физиологией, утверждать рискованно Но можно с полной уверенностью утверждать, что сегодняшние больные, находящиеся в критическом состоянии, если и выживают без клинико-физиологического анализа, то главным образом в силу могущества Природы, создавшей крепкие изделия. Термин монитор пришел в медицину из техники монитором называют видео] знтрольное устройство в радиотехнике и телевидении Кроме того, монито ром в учебных заведениях XIII XIX вв. называли особо благонравного ученика, который станопился помощником учителя, надзирающим за остальными учащимися, т. е. своего рода «стукачом». Этимология термина мониторинг имеет, пожалуй, не только чисто лингвистический интерес. R латин ском языке moneo, monere, monitum, monitor как разные грамматические формы одного слова имеют несколько тначении Роль мониторинга в МКС Всякое новшество, внедряющееся в медицину, в том числе и в МКС, должно рассматриваться в 3 аспектах:

Ближе всего к задачам клинической физиологии в общебольничном масштабе стоят врачи отделений функциональной диагностики, но они выполняют, как правило, только первую и заключительную части физиологического анализа – измерение функций организма до и после лечения. Важнейшие этапы физиологического анализа – определение механизмов патологии и рекомендация мер заместительной и восстановительной физиологической терапии – лежат, как правило, за пределами задач, стоящих перед врачами отделений функциональной диагностики. В силу уже рассмотренных причин лишь специалисты по медицине критических состояний являются клиническими физиологами или точнее (автор, ножа луй, увлекся видениями светлого будущего) д о л ж н ы быть таковыми. И все же не случайно в некоторых скандинавских и американских больницах, где есть отделения клинической физиологии, они объединены с отделениями анестезиологии или интенсивной терапии. Не случайно в номенклатуре специальностей Высшей Аттестационной Комиссии несколько лет назад специальное ги «Анестезиология и реаниматология» (14 00 37) и «Клиническая патофизиология» (14.00.38) стояли рядом – одинаково далеко и от прочих клинических и теоретических дисциплин.

Не случайно во все времена существовало недовольство медициной (как, впрочем, и политикой, философией, литературой и искусством, поколением детей и т. п.), порождавшее различные виды альтернативной медицины, большинство которых имело своей главной физиологической основой психотерапевтический временной эффект. Клиническая физиология пытается в условиях критического состояния поддержать или заместить жизненные функции организма до восстановления их ауторегуляпии, когда долгий путь выздороьления будут контролировать уже сами восстановленные ауто – регулируемые функции. Организация службы клинической физиологии в больницах Когда-то была попытка создать при больницах отделения клинической физиологии (например, в Скандинавских странах), которые по своей сути стали отделениями функциональной диагностики. В США методы функциональных и моофологических исследований нередко объединяются в одних руках, и американский патолог является не только патанатомом гистологом, но и в определенной мере клиническим биохимиком Но чаще всего он имеет дело не с самим больным, а со взятыми от того пробами, что не позволяет называть американского патолога клиническим физиологом.

Таких примеров, когда компенсаторная реакция, направленная на поддержание и восстановление ауторегуляции функций в условиях болезни, принимает ся врачом за саму болезнь и тщательно подавляется, можно привести много. Между тем. И. П. Павлов уже давно заявил, что дело «науки и талантливости врача решить, что есть болезнь, а что – следствие против болезни» Таким образом, в современной медицине преобладают тенденции пусть анатомо-функционалоного, но локалистического и слишком технологического подхода к лечению болезней Над врачом довлеет тенденция ускорить так называемое выздоровление при «родной» для врача болезни, и высшим достижением медицины сегодня считается этиологическое и патогенетическое лечение как альтернатива симптоматическому или паллиативному. Вполне вероятно, что непогубленные в ходе такого лечения функции, когда восстановится их ауторегуляция, сумеют восстановить и реальное здоровье, т. е. благополучное существование человека в уравновешенном состоянии его функций с условиями внешней среды. Однако, такой исход должен сегодня считаться скорее исключением, чем правилом.

Это и попытка Александра Святославовича Само – хацкого (1890-1986) воздействовать на все болезни через регуляцию электролитов, и попытка Дж Уиль – ямса (G. V-Uiams) и P. Hecce (R Nesse) пропагандировать идею так называемой дарвиновской медицины. Согласно этой идее, во многом вполне рациональной, человек в ходе эволюции «притерся» к окружающей среде, и нередко его реакции, похожие на симптомы болезни, в действительности являются нормальной борьбой за выздоровление. Например, темпера тура в 38-39° С стимулирует иммунореактивную систему и инактивиоует микробы, следовательно, жаре понижающие средства в большинстве случаев не помогают, а мешают организму справиться с болезнью путём ауторегуляции. Тошнота и рвота беременных – это аутомегод детоксикации организма от веществ, вредных для плода. Поэтому выкидыши у женщин, не имеющих тошноты и рвоты, наблюдаются в два раза чаще, и, следовательно, надо бороться не со рвотой, а с вызываемым ею водно-электролитным дисбалансом.

Целостность организма, к сожалению, сегодня только лс зунг, но не реальный принцип работы специалистов. Сколько бы мы ни утверждали, что надо лечить не болезнь, а больного, для ЛОР-специалиста едва ли существует человек ниже ключицы, для акушера-гинеколога – выше пупка, а для педиатра – старше 14 лет. И если современный врач вспоминает, что его «родной» opiaH – это ещё не весь человек, го он зовёт нужного онсультанта, но не делает попытку осмыслить больного в целом А если сделает, то сможет ли? Какая уж тут ауторегуляция функдии, оторая должна была бы ликвидировать курабельную болезнь, если бы мы эту ауторегуляцию восстановили! Мы стараем ся исправить все фунг inn сами, забывая, что знаем о них далеко не все. и умеем tl.- мало, что нередко этот «ремонт» напоминает попытку чинить тончай шии часовой механизм руками, одетыми в калоши Правда, в истории медицины было немало попыток воздействовать на все болезни через какое-то единое звено регуляции. Сюда можно отнести психосоматику – воздействие на соматические болезни через психи у человека, основы которой были заложены Маймони дом и которая в наше время столь извращенно была продемонстрирована А Чумаком и А Кашпировс им.

Автор предпочитает парафразу упомянутого выше девиза в виде эпитафии, которую, как утверждает Стендаль в «Жизни Гайдна, Моцарта и Мстастазио»,сам себе написал композитор Франц I )зеф Гайдн (1732-1809) – veni, scripsi, vixi (пришел, писал, жил) или – в крайнем случае – то, что написал для своей надгробной плиты сам Стендаль (Анри Беиль, 1788 1842): «Анри Бейль: жил, писал, любил» К сожалению, медленного, но надежного восстановления ауторегуляции функций западной медицине некогда было ждать – ликвидация главных симптомов, воздействие на одну функцию, нарушение которой бросается в глаза, стало на определённом этапе развития медицины ведущим принципом. Именно отсюда пошло увлечение нозологией, т е. лечением отдельных болезней, и началось всё возрастающее дробление медицинских специальностей. Теперь уже лечится не организм, а в лучшем случае – одна из его систем, а то и отдельный оргин, и далеко не всегда такое лечение идет без повреждения других функций Если всю биоэволюцию на планете Земля, продолжающуюся 4 миллиарда лет, уложить в масштаб времени, равный I году, то Человек появился на Земле за 1,5 часа до Нового года И если посчитать, что особенно активно он воздействует на окружающую среду и на собственный организм в последние 2 века, то в выбранном нами масштабе времени этот период исправительных работ составляет полсекунды. Подумать только – 365 полновесных дней Природа создавала свою гармонию явлений, веществ и существ, действуя методом проб и ошибок, и одно из последних творений Природы, само присвоившее себе титул венец творения, проводит полусекундную исправительную коррекцию этого годового труда! Разве в этой спешке можно не наделать ошибок?

Таким образом, главной целью восточной медицины было неторопливое восстановление ауторегулч – ции функций средствами, близкими к природе, что бы не повредить организм кг им-нибудь ускоренным или слишком агрессивным методом лечения Восточ ный врач получал свою плату не за ликвидацию бо лезни, а за то время, пока его пациент здоров. Здесь автор сознательно использовал термин пациент, а не больной: латинское putiens, от которого происхо дит слово пациент означает терпеливый, выносливый, покорный. Естественное восстановление гармонии и ауторегуляции функций требуют времени и терпения, а не кавалерийского налета медицинских джигитов. Мудрая созерцательность и неторопливость восточных врачей хорошо сочеталась с древним латинским афоризмом pr. riium поп посеге – прежде всего — не навредить. ¦ Автор не против «кавалерийских атак», на кото рых сегодня построеьа вся неотложная медицина, но надо осознать, что это только вынужденный пер вый рыьок, за которым должна следовать неторопливая последовательность, обоснованная логикой и наблюдением Vem, vid, vie (пришёл, увидел, побе дил) Юлия Цезаря – фраза, начертанная на доске, которую несли перед ним во время его понтийского триумфа за полвека до нашей эры, хороша для цеза рей, но не для безликой массы людей, уложенных в землю, чтобы Божественный Юлий мог её написать в письме.

Древняя медицина использовала в качестве лечеб ных средств главным образом природные факторы Например, принципы Тибетской медицины рассматривают поддержание или восстановление здоровья как 7-ступенчатую лестницу, первой ступенькой которой является здоровый образ жизни. Вторая ступень – природные факторы – солнце, воздух и вода, третья – рациональная диета, четвёртая ступенька – это специфические режимы гимнастических упражнении пятая – методы иглоукалывания и другие приемы, направленные на восстановление гармонии в организме путем воздействия на регуляционные пути. Лишь на шестой ступеньке находится применение лекарств (притом только растительного и животного происхождения), а седьмая ступень – это хирурги ческая операция Согласно принципам древней восточной медицины в условиях здоровья все функции гармонично уравновешены с внешней средой, а болезнь проявляется в нарушении этой гармонии При этом древняя восточная медицина не знает принципа нозологии, характерного для западной медицины. Болезни, проявляющиеся симптомами астмы или судорог, повышенной температуры или слабости, частого мочеиспускания или голэвной боли, – это, по мнению апологетов восточно-медицинских Принципов, следствие нарушенной гармонии функций, нормального течения «энергии» по анатомическим или функциональным каналам Определив известными им диагностическими методами характер дисгармонии, восточные врачи восстанавливали гармонию функций, воздействуя на те или иные «каналы» тормозным или стимулирующим методом.

Во-вторых, при критическом состоянии врач не может рассчитывать, что адресовка терапии по принципу «всем, всем, всем» окажется успешной, да и ожидать ответной информации при столь неконкретном адресе ему некогда Главный принцип усилий специалиста по МКС – интенсивная терапия, т. е. временное замещение остро утраченной жизненно важной функции организма. Значит, для успешной работы он должен знать рафинированный физиологический механизм повреждения, чтобы локализовать и конкретизировать меры интенсивной терапии, которые должны быть прицельной стрельбой, а не выстрелом наугад. Если специалист по МКС хочет оставаться на высоте своей профессии, у него нет иных путей и нет резервов времени (рис. 7). Наконец, в третьих, специалист по МКС должен ближе других врачей стоять к клинической физиологии еще и потому, что методы исследования, применяемые в МКС, инвазивны и опасны для больного, так как включают катетеризацию дыхательных путей, крупных сосудов и полостей сердца, искусственную вентиляцию ле1 ких, экстракорпоральное кровообращение и детоксикацию, необычные режимы жизнедеятельности и т. п. В этих условиях средст ва обеспечения безопасности больных, которыми анестезиологи и интенсивисты владеют лучше других специалистов, дают им и большие возможности познавания физиологических ме ханизмов патологии. Ведь одним из важнейших прин ципов анестезии, интенсивной терапии и реанимации является мониторинг, т. е. получение непрерывной ин формации о состоянии функции организма под влиянием лечебных воздействий (см. главу 4) Человеческий организм, как и все живое спроек тирован как саморегулирующаяся система в ее единстве с внешней средой, кто бы ни был творцом этой системы – Бог, действующий по продуманному проекту или вдохновению, или Природа, действующая методом проб и ошибок Неизлечимые болезни и несовместимые с жизнью травмы, возрастьои износ органов и тканей, а также и систем регуляции – сгановили естественный предел жизни и срок её окончания В природе не предусмотрены ни методы искусственного поддержания функции организма, когда этот срок подошел, ни запасные части для замены поврежденных или изношенных органов.