Ноябрь 2010

Физиологических механизмов, по которым течет ПОН, выцеляют несколько медиаторный, в который включают ПОН каг аутоиммунное поражение, микроциркуляторный и связанный с ним репер – фузионный механизмы. инфекционно-септическии механизм, с f )торым связывают гипотезу «кишечник как недренировлннып абсцесс», феномен «двойного удаоа» и другие механизмы. Из методологических соображений мы рассмотрим перечисленные физиологические механизмы пато – и танатогенеза ПОН раздельно, однако в клинической практике они действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития ПОН Эндотелиальная физиология и медиаторный механизм Мы уже упоминали, что критическое состояние и тем более – медиаторы для него – не были предусмотрены Творцом при создании человека Очевидно, при критическом состоянии должны действовать те же биологически активные вещества, котооые управляют функциями организма в условиях здоровья и болезни – медиаторы адренергическои, холинергической и пептидергической систем, кинины, простагландины и др Оанако с развитием МКС появились новые названия медиаторов, которых мы раньше не знали Связано это по крайней мере с двумя обстоятельствами.

Ятрогения в современной медицине Когда-то ятрогенией (от греч. кхтроятрос – врач) называли заболевание, возникающее вследствие неправильных действий врача или психогенной реакции больного на полученные медицинские сведения. Сегодня бы по бы правильнее расширить понятие ят – рогении и дать ей такое определение, ятрогения — это любая namoJoгuя, возникающая в связи с медицинскими действиями – профилактическими, диагностическими, лечебными. Зачем требуется такое расширенное толкование этого термина, относящеюся в прошлом к сравнительно редким медицинским ситуациям ? Дело в том, что современная медицина, особенно медицина критических состояний, становится все более агрессивной. Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привел сегодня к тому, что пра вильные медицинские действия вызывают патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики Во-вторых, в начале этого раздела мы написали, что ятрогенная ПОН встречается, вероятно, чаще, чем ПОН, связанная с утяжелением существующей патологии или критичес им состоянием из-за трав мы Такое мнение высказано как раз потому, что инвазивные методы интенсивной терапии и диагностики, примененные по поводу критического состояния, нередко могут вести к усугублению ПОН Пато – и танатогенез Полиорганная недостаточность развивается по законам патогенеза сравнительно недолго. Несвоевременная или неаде ватная интенсивная терапия быстро превращает патогенез в танатогенез. Это отнюдь не означает, что [дальнейшие действия специалиста по МКС превращаются в созерцание, в конце кон цов вся МКС проходит в условиях танатогене за, и надо просто действовать осмысленно и умело, чтобы вернуть больного хотя бы в условия патогенеза.

Первая работа появилась в 1973 г. – статья N Til – ney е a. [113J, которая называлась «Последовательная системная недостаточность» и согласно которой возникшая недостаточность какой-то системы (дыхательная, почечная и т. п.) вовлекает в критическое состояние другие системы, поскольку не обеспечивается их нормальное функционирование Такое рассуждение было достаточно обоснованным, но не пол ностью совпадало с клинической практикой Ведь если своевременно поддержать какую-то пораженную жизненную функцию, остальные функции не должны были бы повреждаться. Однако поражение других функций – пусть в меньшей мере – всё-таки набпю далось Более того, возник ряд линических парадоксов, не укладывавшихся в теорию последовательного вовлечения систем нередко оказывалось, что орган, бопьше всего пострадавший при критическом состоянии, вовлечён в процесс вторично – например, поражение легких при травматическом шоке, почек при сепсисе и т. п.; клиника некоторых состояний не подтверждалась морфологическими находками: например, типичный по клинической картине сепсис не имел ни первпч ного очага, ни вторичных поражении иногда наблюдалась бактериемия без клиники и без первичного очага инфекции Этиология полиорганной недостаточности Если следовать буквальному значению термина этиология (от iреч. атаайтиа – причина), то полиорганная недостаточность (IIOH) возникает по «причине наличия» критического состояния. Целесообразно разбить такое широкое понимание причин на цве группы факторов ПОН, возникающую в связи с утяжелением ка – кой-то патологии, когда одна или несколько жиз ненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение, и ятрогенную ПОН Что касается последней, то ятрогенния ПОН, возникает, повидимому, даже чаще, чем ПОН, связанная с утяжелением какой-то патологии. Этот несколько неожиданный тезис требует разъяснений.

Едва научились подиерживать достаточный газообмен при синдроме шоковою лёгкого, в том числе методами экстракорпоральной оксигенации (что, впрочем, не снизило летальность), как вслед за этим синдромом весьма властно заявил о себе септический шоковый синдром И тогда стало ясно, что, развивая наши знания о каждом критическом состоянии в отдельности и со – кершенствчя мето u, i iihtchiи внои тераиии каждою новою спи ipoia. мы noaci ivmimk: ) нас нет vмнверса ibiioil теории крп тичее koi о состояния А ве ь оно не быт вкиочено природой в ишсоь совмест имых с ж 11 шью состояние и полом} систему управ енпя критическим состоянием надо создавать нам Одна из наиболее разработанных универсальных теорий функционирования ор1анизма в условиях здоровья и ботезни – учение о стрессе и об обшем адаптационном синдроме Ганса Селье (1907-1982). Но в своих градациях стресса Селье не предусмотрел чётко очерченного: оптического состояния, отметив лишь фазу истощения между дистрессом и смертью Когда управление функциями при критическом состоянии стало повседневной реальностью медицины. потребовалась разработка теоргтиеских основ этого состояния.

В первой четверти XX в., во время I Мировой войны при массовом поступлении пострадавших стало ясно, что гемотрансфузия, особенно своевремен ная. спасает значительное колество больных при геморрагическом и травматическом шок; Гемотранс – фузия стала системой, и во время II Мировой войны, пришедшейся на середину XX в., от геморрагического и травматическою шока умерло относительно меньше раненых, чем в 1 Мировой войне. Зато в послевоенные годы значительно участилась острая почечная недостаточность, в прошлом наблюдавшаяся лишь эпизодически, но теперь уносившая в могилу множество больных и раненых Это хорошо продемонстрировала Корейская война, и силы ме – дицинскои науки и пракгш и были брошены на острую почечную недостаточность (ОРН) – познание ее !• пи – нической физиологии, совершенствование метаболи ческой »оррекиии, гемодиализа и других методов внепочечного очищения Управляться с острой почечной недостаточностью научились, и ОПН как таковая стала ершнительно редкой причиной смерти больных. Однако во Вьетнамской войне, где травматический и геморраги ческий шок, а теперь уже и ОПН отошли на второй план, вперед выдвинулся синдром шокового лёгкого («влажные легкие») – патология, которая ранее практически не была известна медицине и которую се годня называют респираторным дистресс синдромом взрослых.

Рассмотрим вначале краткую историю возникно вения понятия полиорганния недостаточное ть, чтобы потом обсудить её физиологические механизмы п доказать, что именно она и есть универсальная основа любого критического состояния и что она не совокупность нескольких «недостаточностеи», а но вая форма патологии, которой раньше медицина не знала. Возникновение понятия ПОН Вознм новение ПОН – яркии пример того, как медицина критических состояний изменипа и про должает изменять лицо современною здравоохранения Когда не было искусственной вентиляции чей их в доступной для всего здравоохранения форме, когда не умели проводить эффе гивную коррекцию объема циркулирующей крови, метаболизма и т. п. – тогда тяжелая болезнь, перешедшая в ритическое состояние, или несовместимая с жизнью травма заканчивались агонией и смертью Медицина сожалела, но ничего сделать не могла. Отдельные случаи применения искусственной вентиляции лёгких, переливания крови и жидкостей встречались в практике врачей, начиная с XVII в., но они не были системой медицины, такой, как, скажем, фармакотерапия, хирургия или физиотерапия.

Исторический и терминологический аспекты Сразу же необходимо заметить, что устоявшийся в медицине с тех пор термин полиорганная недостаточность, подразумевающий одновременную недостаточность многих органов – легких, сердца, печени, почек и т. п. – не вполне точен. Каждый орган имеет несколько систем – кровооОращение, тканевое цыхание, метаболизм, нервную систему и пр Все они при критическом состоянии поражаются, и, видимо, правильнее было бы говорить о полисистемной или мультисистемной недостаточности. Такое название предлагалось [32], но термин полиорганная недостаточность используется чаще, да и аббревиатура его (ПОН) для русского языка удобнее, чем ИСО или МСО. Договоримся о том, что пилиорганная недостаточность {ПОН) – это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптс чов той или иной органной недостаточности – лёгочной, сердечной, почечной и т. д. Такое определение ПОН не является общепринятым и гораздо чаще ПОН рассматривают к«к одновременное или посчедовительное пораление л«у – ненно важных cm тем организма Поскольку именно ПОН является универсальной основой любою критического состояния, а они в свою очередь – главный объект медицины критических со стоянии, мы посвятили проблемам ПОН л; 1ве главы этой ниги.

Так, для оценки тяжести больных с травмой существует довольно простая шкала Trauma Score 133]. Для прогностической оценки тяжести состояния новорождённых в неонатологических отделениях интенсивной терапии предложена модификация систе мы APACHE под названием SNAP – Score for Neo natal Acute Physiology (оценка острых физиологи ческих изменений у новорождённых) [96). В этой системе требуется оценить в баллах 26 параметров. На другом принципе основана прогностическая шкала оценки тяжести новорождённых CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев) 37]. В этой шкале оцениваются в баллах только 6 критериев (табл.7). Полиорганная недостаточность (ПОН) – новое понятие, которого не сущестьовало в те времена, когда у медицины не было средств для искусственного замещения и поддержки жизненных функций. Не случайно в 1975 г. A S. Baue подчеркнул это названием своей тр5хстраничной статьи, первой по этой проблеме: «Множественная, прогрессирующая, или последова тельная органная недостаточность: синдром 1970-х годов» 129].

После этого суммарная оценка в баллах умножа ется на коэффициент, взятый из таблицы 6 и соот ветствующий категории патологии у оперированных или у неоперированных больных Полученная окончательная оценка тяжести состо ячия больного сопоставляется с вероятностью смер тельного исхода в больнице (рис. 16), а по рис. 17 определяется вероятная продолжительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии [68]. Обратите внимание, что в рис 16 и 17 белым цветом показана рассчитанная величина, а черным оказавшаяся в действительности, и что они npat ти – чески полностью совпадают! Вместе с тем, нельзя слишком строго придерживаться данных любых систем оценки тяжести состо яния и не унизывать местных специфических усю – вий Kat видно из рис 18, в нашем отделении интенсивной терапии больные после хирургических операций провели в среднем 5,3 дня, а после гинекологических – 7,6 дня При этом оценка тяжести состояния хирургических больных и по системе APACHE, и по шкале T1SS показана, что iipypin – ческие больные более тяжеты, чем гпнекологичес кие (соответственно 40 – 20 и 19,2 – IS.0) И несмотря на меньшую тяжесть состояния, больные после гинекологических операций переводились из отделения интенсивной терапии в гинекологическое на 2-3 дня позже Очевидно, в специализированных группах больных должны применяться модифицированные или совсем иные шкалы и системы для оценки тяжести состоя ния.

Наиболее надежной представляется нам система AFACHE-III [68]. которая требует оценки нескольких параметров. Мы приводим здесь методику оценки по системе APACHE III, т. к. считаем её использование в повседневной практике МКС весьма полезным В первый же день поступления больною в отделение интенсивной терапии измеряют его функциональные параметры и выставляют суммарную оценку в баллах, полученную по таблицам 2, 3 и 4. В табл 2 в «О» баллов оценивается нормальная величина показателя (например, частота пульса 60 99 в мин). Отклонения частоты в обе стороны оценива ются соответственно: брадикардия в мин «стоит» 8 баллов, тахикардия 155 в мин. – 17 баллоь Таким способом оценивают остальные показатели больного в этой таблице (2), а также по табл. 3 (кислотно-основное состояние) и 4 (неврологический статус) По таблице 5 выставляют баллы, соответствую щие возрасту больного и имеющейся у него хронической патологии.