Архив рубрики «Анастезиология»

Цитокины – это низкомолекулярные белковые медиаторы, образующиеся различными клетками (в том числе эндотелием, пе коцитами, фмбробластами и др.) в ничтожных количествах (от пикограммов до нанограммовК и управляющие различными функциями клеток. Биологическая активность цитокиног? осуществляется через весьма специфичные рецепторы. имеющиеся на клетках Цитокины действуют главным образом в зоне их образования, в отличие от гормонов, которые тран – споотируются в любую точку организма и через ко горые осуществляется эндокринная регуляция. Цито кины не менее активны, чем гормоны, но воздей ствуют, как правило, на клетки, расположенные ря дом (пара эинный эффект) или непосредственно на клетку, в которой они образовались (аутокринный эффект). Лишь некоторые из цитокинов (например, интерлейкин-1 – IL-I, а также опухолевый фактор некроза – TNFa) оказывают и общий, гак называемый дистальный эффект, отдалённый от места непосредственного образования цитокина (рис 22).

Однако наметился принципиально новый подход к решению этой проблемы, основанный на знании тонкостей клинической физиологии и. линическои биохимии Поскольку синтез NO происходит из L аргинина, то использовали ингибитор этого синтеза – метиловый эфир L-аргинина, который в английс кой аббревиатуре называется L-NAME (L Argmine Methyl Ester), и получили обнадёживающие резуль таты в лечении сосудистой недостаточности при различных критических состояниях, особенно при септическом шоке Исследования этой проблемы созда ют хорошую перспективу для клинико-физиологическот правления гемодинамикой в условиях ПОН Таким образом, N0 в сочетании, вероятно, с эн – дотелиальным вазоконстриктором эндотелином-1 осуществляет местную ауторегуляцию кровотока на тканевом уровне. Эта функция эндотелия постоянна, и такой механизм действует в условиях здоровья и болезни Когда же патология доходит до критического состояния, то тогда NO, производимый главным образом макрофагами, а не эндотелием, резко нарушает гемодинамику. При таком нарушении обычные средств? коррекции гемодинамики мало эффективны и требуется более рациональный клинико-физиоло – гический подход, обоснованный пониманием происходящих процессов Дтя анестезиологов знание клинико-физиологических эффектов NO имеет особое значение Выявляется взаимозависимость между NO, сосудистым тонусом, нейрональной передачей, включая глубину анестезии, причём различные анестетики могут по разному модулировать эти эффекты NO [62] Как правило, NO в таких условиях действует в совокупности со многими цитокинами – медиаторами агрессии, вызывающими ПОН, к рассмотрению которых мы и переходим Цитокины, паракринный и аутокринный эффекты Сведения о unrof max систематизированы лишь в последние годы, хотя некоторые из этих веществ, участвующих в ауторегуляции функций организма, стали известны много лет назад.

Выполнив свою роль вазодилататора. NO немед ленно инактивируется, жадно соединяясь с гемоглобином, подобно СО, CN и другим сходным молекулам. Таким образом, NO является важнейшим элементом ауторегуляции сосудистого тонуса, а следовательно, и кровотока в условиях здоровья и болезни. 2 Стало ясно, что действующим началом таких ва – зодилататоров, как нитроглицерин и нигропруссид натрия, является образование NO, но не под действием эндотелпального импульса (т. е. в виде ауторегуляции) а благодаря образованию NO прямо в мышечных клетках сосуда, когда NO действует на все артерии и вены, а не по локальным «указаниям» эндотелия. Что же касается NO. продуцируемого под влияни ем других цитокинов (например. TNFa), то он идет по NOS-II пути и является кальций – и кальмодулин независимым. Этим путем NO продуцируется р 1000 раз больших количествах (наномоли, т. е 10ч). Эгот NO предназначен для иммунной защиты организма, но при этом резко нарушается сосудистый тонус, который теперь плохо поддается действию сосудосуживающих препаратов Поэтому гемодинамика при ПОН, когда ка:. раз и образуется NO по второму (NOS-II) пути, с большим трудом корригируется об щепринятыми средствами гемодинамического контроля.

Оксид азота (NO) и кровоток Было установлено, что эндотелий вырабатывает биологически активные вещества, способные воздействовать на гладкую мышцу сосуда, прикрытую эндотелием. и менять просвет сосуда и, следовательно, сосудистое сопротивление в этой зоне. В 1980 г. был открыт эндотелиальный расслабляющий фактор (ЭРФ), а в 1982 г. – эндотелиальный стимулирующий фактор (ЭСФ или эндотелии-). ЭСФ суживает сосуд, а ЭРФ – расширяет, и оба фактора продуцируются эндотелием. ЭРФ действует быстро и кратковременно, а ЭСФ – медленнее и длительнее Полагают, что ЭРФ осуществляет быструю регуляцию местного сосудистого тонуса и кровотока, а ЭСФ – медленную В 1987 г. выяснилось [86], что действующим началом ЭРФ является оксид азота (NO), за чем последовал ошеломляющий шквап открытий в МКС. Ввиду их важности для наших последующих рассуждений перечислим главные из этих открытий 1 Появились четко обоснованные материалы о гом. что именно NO (оксид азот?,), образующийся в эндотелии под воздействием многих медиаторов (кини – ны, ацегилхолин и пр ), расслабляет в этом месте гладкую мышцу сосуда через систему гуанилаз цикла – зы (рис. 21).

Во-перьых, критическое состояние могло вызвать трансформацию старых медиаторов в новые формы, свойственные именно этим, не встречавшимся ранее, физиологическим условиям Во-вторых, ничтожные количества некоторых старых медиаторов, которые раньше просто не улавливались, при критическом состоянии возросли настолько, что стали вполне измеримы. Понимание медиаторного механизма ПОН требует предварительного обсуждения двух сравнительно недавних проблем биологии и медицины – эндотелиальной физиологии и цитокинов Функции эндотелия Со времени открытия эндотелия и до последних десятилетий эндотелиальная выстилка сосудов рассматривалась как механическая структура, отделяющая систему кровообращения от тканей и органов и играющая пассивную роль в переносе веществ из кровотока в ткани и обратно. Однако к 1987 ‘г., когда состоялся первый Международный симпозиум под названием «Эндотелиальная биология», эндотелий стал рассматриваться как орган, имеющий специфические анатомические и функциональные осо бенности в тканях, где он располагается, но вместе с тем выполняющий общие функции в целостном организме.

Современный мониторинг относится только к соматическим функциям, но как же быть с психоэмоциональной сферой, без которой человек – это всего лишь вегетабль0 Действительно, как мы уже отмечали в ой главе, психоэмоциональная сфера человека пока еще не поддается мониторингу, хотя такие попытки целают – ся. В определенных разделах МКС решение такой проблемы очень важно, например, при ведении так называемых безнадежных больных и в других сходных ситуациях. Пока мы имеем лишь возможность внести в компьютер пункты волеизъявления больно го, например, его требование не реанимировать, отказ от каких-то методов искусственной поддержки жизненных функций или, наоборот, желание кркие то методы получить Тем не менее, уже сейчас создаются важные мониторно-экспертные системы, облегчающие, например, установление диагноза смерти мозга, что бывает подчас очень трудным (например BRAINDEX) [97] Если произошла неудача при мониторинге вы сокой степени сложности – низкая эффективность лечения, осложнение, смерть – кто ответственен за это – лечащий врач, дежурный персонал, программист, инженер, состояние техники или медицины9 Видимо, в такой вполне вероятно! ситуации дол жно действовать одно из основных положений юриспруденции каждый отвечает за свои действия или бездействие Сложный мониторинг усугубляет один из главных недостатков техницизма в медицине: еще боль ше усиливается деперсонализация больного, и без того являющаяся бичом современной МКС Эта проблема настолько важна, что мы посвятили ей значительную часть отдельной книги «Этюдов критической медици ны» Здесь же мы отметим лишь, что осознание этого недостатка есть важный шаг в трудном пути установ. пения должного психоло! ического контакта между больным и специалистом по МКС Стандарты мониторинга Решить вопрос о том. какому больному какой объем мониторинга применить – право и обязанность врача Однако стандарт мониторинга тоже необходим, для того хотя оы, чтобы администрация больницы подумала о приобретении необходимого оборудования Кстати. самый первый стандарт мониторинга, составленный для операционных блоков Голландским Советом здравоохранения в 1978 г, был именно таким: в нём перечислялось, какое мониторное оборудование должно быть в операционной, а не ком, как и когда его нужно применять.

Недыхательные терапевтические действия: питание, антибактериальная терапия, вазоактирная терапия и пр. Мониторинг тяжести состояния При использовании в мониторинге омпьюгера, на основании контроля фунг пиональных параметров могла бы оценивлться в динамике степень тяжести состояния больного по шкале PACHE. TISS и ф {см. главу 5) Для мониторинга тяжести состояния больного требуется не только непрерывный контроль различных фут ций организма, но и предварит ель ное введение дисг петных Данных – пол и возраст больного, характер патологии и гругие ритерии. рассмотренные в главе 5 Блок-схема такого мониторинга представлена на рис 15 На ггриг юватном дисплее может быть предусмотрена цветовая мар: ировка тяжести состояния больного – зеленая, желтая, чрасная. Та ого мониторинга в практике МКС пока еще нет но почему бы читателю не дер щуть?

Во время учебы на медицинском факультете X Кушинг «подрабатывал» наркотизатором в больнице и однажды, поспорив с приятелем – TaKt м же «крупным специалистом» по анестезиологии, студентом наркотизатором Э Кодмэном, кто лучше дает нар коз, они стали регистрировать на листочках бумаги частоту пульса и цвет лица больного через каж дые 5-1S минут наркоза В 1901 г, будучи в Италии, X Кушинг «подсмотрел» в клинике Сципиона Рива-Роччи (Scip. one Rfva-Rocci, 186-19П), италь янсдого врача, изобретателя ртутного сфигмомано – метра, применение его в терапевтической клинике. Перерисовав в свой дневник конструкцию прибора, он ввел этот метоп в качестве обязательною сред ства контроля при операции, а также бланк карты, в котором сестра-анестезист (тоже «изобретение» Х. Кушинга) должна была регистрировать функциональное состояние больного при анестезии. Среди неинвазивных методов мониторинг кровообращения важным новшеством является непрерывный контроль ишемии миоьорда (НКИМ). НКИМ имеет особое значение при анестезиологическом пособии у оперируемых больных, имеющих сопутствующую патологию в виде ишемическои болезни сердца, и тем более у тех больных, для которых ИБС – объект оперативного вмешательства.

Что касается скорости получения результата, от которого в первую очередь зависит эффективность мониторинга, то он должен поспевать за скоростью изменения контролируемого параметра Такому принципу удовлетворяет большинство упоминавшихся методов контроля дыхания, кровообращения, нервной и мышечной систем, поскольку их датчш i находятся в самом контролируемом прицессе или вблизи нею Сложнее обстоит дело с мониторингом тех функций, при которых требуется забор проб крови, мочи, ликвора Помимо трудоемюсти анализа – от взятия пробы до выражения результата – имеет значение и количество извлекаемою для анализа «живого» ма териала. Было подсчитано IOS, что в отде leinni интенсивной терапии у каждого больного ежедневно 3-4 раза берется кровь для анализа с ежедневным общим объёмом извлеченной крови 41,5 мл. Средним объём крови, взятой для анализа за время пре бывания в отделении интенсивной терапии, состав ляет 762 мл на 1 больного. Причём, персонал еще жалеет больных, потому что при наличии посгоян ных сосудистых катетеров в вене I. ш артерии ко ш – чество извлекаемой крови окапывается иже большим. Помимо ятрогенной анемии, надо опасаться ещ; и инфе иии, которая в отделениях интенсивной ге рапии является сегодня весьма серьезной проблемой (efc главу 2).

то время становится воистину растяжимым понятием, чтобы не сказать безобразно растянутым Использование центральных больничных лабораторий несовместимо с принципами мониторинга, и в 70-е годы в связи с развитием МКС возникли филиалы центральных лабораторий, расположенные на территории отделений анестезии и интенсивной терапии Однако и филиалы с трудом обеспечивают решение главных задач мониторинга. Сделан расчёт усреднённого времени, требующегося для биохимического анализа в отделении интенсивной терапии при использовании собственной лаборатории [121]. И это при «собственной» лаборатории в отделении интенсивной терапии! Какой уж гут мониторинг критическою состояния при таких темпах’ Вполне вероятно, что результат, получаемый в такие сроки у крайне тяжелого больного, будет оценен толью патологоанатомом Для мониторинга пригодны достаточно точные методы исследования, преобразованные в электрический или оптическ й сигнал, независимо от исходного параметр?, который измеряется – давление, объем, поток, температура, концентрация вещества в газе или жидкости, цвет, электрическое сопротивление и т. и Таких методов существует много, часть из них уже упоминалась в этой и других главах.