Архив рубрики «Основное»

Показаниями к прямому массажу сердца счита ются остановка сердца во время внутригрудных one рации, наличие перш чрциальной тампонады сердца, массивная тромбоэмбилия лёгочной артерии, напряжённый пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника. Полагают что отсутствие признаков эффективности закрытого метода СЛР в течение 5 минут является показанием к прямому массажу Правда, не г статис – тичес и достоверных подтверждений того, что прямой массаж сердца, примененный при неэффективности непрямого, восстанавливает или продлевает жизнь реанимируемых больных, однако мы полагаем, что Ьсть ситуации, когда это следует делать. Не та уж часто возникает возможность и необходимость выполнять прямой массаж сердца во вне – больничных условиях, хотя бывают весьма знамен – гельные случаи. Так, 22 июня 19S5 г. известный американский хирург и один из основоположни ов реаниматологии Клод Бек увидел в вестибюле больницы, где он работал, лежащего на полу без признаков жизни 65-летнсго Альфреда Рэнсома, тоже вра ча, который (как потом выяснилось) пришел сделать динамический ЭКГ-контроль своей ишемической бо лезни сердца, но не успел. К. Бек сделал ему здесь же на полу вестибюля левостороннюю торакотомию прямо через жилет и рубашку, начал прямой массаж сердца и провел электрическую дефибрилляцию се тевым током У больного полностью восстановилось всё – кровообращение, дыхание, метаболизм и психические функции Даже рана грудной клегки зажила первичным натяжением (надо полагать, что док гор А. Рэнсом не предвидел у себя прямого массажа и не стерилиювал свой жилет и рубашку, направляясь в больницу). Он прожил ещё 28 лет, работал частнопрактикующим врачом и умер в 1983 г. в 93 – летнем возрасте, пережив своего спасителя.

Такой режим отличается от рекомендовавшегося в прошлые годы, но это не единственное отличие от прошлых рекомендаций. Грудной механизм искусственного кровотока может быть вызван периодическим раздуванием двустенного пневматического жилета, надетого на грудную клетку Раздувание жилета сдавливает грудную клетку со всем её содержимым и вызывает искусственный кровоток. Давление в жилете в 100-150 мм рт. ст обеспечиваетдостаточный мозгоьой и миокардиальный кровоток [34], причем вдувание воздуха в легкие производится между раздуваниями жилета, а иногда – одновременно с ними. вопрос изучается). Делались попытки использовать жилет, надевающийся одновременно и на грудную клетку, и на живот, однако это следует отнести уже к другому метод)’ – вставленной абдоминальной компрессии. Пока же жилетная СЛР считается только экспериментальным методом Вставленная абдоминальная компрессия (ВАК) Этот метод основгн на идее улучшить коронарный и мозговой кровоток при СЛР за счёт аортальной контр – пульсапии. Подразумевалось, что сжатие живота тотчас после сжатия грудной клетки снизит кровоток в брюшной аорте, благодаря чему увеличится кровоснабжение миокарда и мозга.

Сомнения заронила работа G. J Taylor с соавт. (1977), в которой было показано, что сжатие грудной клетки дает не более 20 объема искусственного кровотока при закрытом массаже сердца и что этот объем вофастает, если удлинить период сжатия до 50-60 продолжительности одного цик ia В 1980 г. были опубликованы исследования M. T. Rndikoff и соаьт. из которых стало очевидно, что при закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан со сжатием не только сердца, но и всех внутригрудных структур В самом деле, почему компрессионной камерой при сжатии Iрудной клетки должно считаться только сердце, а не легкие – более сжимаемые, содержащие больше крови и расположенные между правым и левым отделами сердца? Взгляните на учебное пособие для овладения закрытым массажем сердца (рис 29), которым мы пользуемся с 60-х годов разве не вицно. что объем крови в лёгких больше, чем в сердце, и что легкие допжны внести в искусствен ный кровоток больший вклад, чем серцце? Да жаль, что не обладаем мы чувством серендипити, и на этом примере подтверждаем справедливость тезиса, что смотреть – не значит видеть, а видеть — не значит сознавать. Обрати мы внимание на этот очевидный факт, возможно не прошла бы четверть века до открытия кашлевой реанимации, метода АКД и др. (см ниже).

К экстракорпоральным методам детоксикации относят гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию и лимфосороцию. Гемодиализ – экстракорпоральная очистка крови, которая перфузируется вдоль полупроницаемой мембраны, отдавая в диализат вредные продукты. При гемо-, плазмо – и лимфосорбции удаляемые из организма жидкости перфузируются через колонки, содержащие различные сорбенты универсального или избирательного очищения, и во? вращаются в организм для повторения цикла. Основной недостаток этих методов состоит в том, что травмируются форменные элементы крови, поглощаются не только вредные, но и некоторые полезные вещества и клетки (например, антитела, тромбоциты). Методы требуют гепаринизации, в связи с чем их применение ограничено при наличии раневых поверхностей и возникновении дефектов свертывания крови. В последние годы в практике МКС хорошо зарекомендовала себя самотёчная непрерывная арте – рио-венозная гемофильтрация, при которой кровь шунтируется через фильтр, соединенный с бедрен ными артерией и веной. Движущей силой является артериальный напор кровообращения больного, и такая гемофильтрация продолжается от несколь, их дней до нескольких недель Совершенно новым разделом летоксиь ацчонной терапии является использование искусст вен ных клеток и органов, созданных на полимерной основе, содержащих живые материалы или не содержащих их В настоящее время выходит специальный журнал, который так и называется «Искусственные органы» (Artificial organs), и в котором по этой проблеме публикуется мною интересных работ, граничащих с научной фантастикой.

Это вмешательство является всего пишь одним из компонентов главного принципа клинической физиологии критических состояний: взять на себя управление жизненными функциями организма до тех пор, пока не восстановится ауторегу – ляция функций, но при этом всячески способствовать такому восстановлению. Антимедиаторную терапию полиорганной недостаточности следует считать важнейшим открытием МКС и применять её с самого начала ведения больного, внося в неё необходимую коррекцию соответственно этапам лечения и результатам мониторинга Последнее замечание – о мониторинге – возвра щает нас с теоретических заоблачных высот на греш ную землю. К сожалению, сегодня в повседневной клинической практике пока еще нет быстрых объ ективных методов исследования большинства медиаторов критического состояния, многие из которых к тому же живут и действуют всего лишь часы, запуская следующее звено медиаторного каскада Однако медицинская технология расширяется с каждым днем, и наступит время, когда динамический мониторинг многих медиаторов критического состояния станет объективной реальностью, широко используемой ьрачами любых разделов медицины, но в первую очередь – специалистами МКС.

Боюсь, что антимедиаторная терапия действительно нарушает рационатьный план Природы – уничтожение агрессора с помощью имеющейся у больного и предназначенной для этой цели иммунореактивной системы. Однако, вмешиваясь в дела Природы и нарушая ее изначальные планы, мы в данной ситуации должны считать себя не наглыми самозванцами, а наоборот – последовательными работниками, действующими с осмысленной оглядкой В самом деле, не запрограммировав критического состояния, Природ? и не предусмотрела для него специфических путей защиты В конце непреодолимой патологии человеку положено было, согласно проспекту Природы, просто умереть. Однако Человек, многократно исправляя Природу, в числе прочих своих вмешательств ввел в жизнь (!) и непредусмотренное Природой критическое состояние, и значит должен взять на себя ответственность за ведение больного в этом состоянии. Следовательно, он должен продолжать своё – теперь уже вполне рациональное по всем упомянутым значениям этого термина – вмешательство в дела Природы.

на первом этапе проводится искусственная поддержка или замещение той системы (или систем), без воздействия на которые наступит быстрый летальный исход; чаще всего такими системами бывают дыхание или кровообращение. полученная «передышка» дает нам возможность провести предварительное полифункциональное исследование и получить хотя бы грубое представление о степени поражения систем и органов. теперь усилия должны быть направлены на коррекцию физиологических механизмов, поражающих все системы, например, применить антимедиаторную терапию, коррекцию метаболизма и др, такое па раллельное воздействие на все системы организма, позволяет улучшить состояние некоторых из них, 4) наконец, надо заняться систсмами, оставшимися поражёнными и выводить их из этого состояния последовательно. Повидимому, така. этапность действий должна быть наиболее эффективной и наименее травмирующей больною. Антимедиаторное воздействие Третий принцип стратегии в борьбе с ПОН не нов, но в прошлом не воевали с теми медиаторами, с которыми воюют сегодня при полиорганной недостаточности Во-первых, потому, что не знали меди аторного механизма развития ПОН (да её и самой – как класса патологии – не было). Во-вторых, не знали многих медиаторов и тем более – не имели их антидотов.

Раннее лечение травмы, воспаления, некроза Ранняя терапия воспалительных процессов, травмы, оперативное удаление некротических тканей – снижают нагрузку на иммуно-реактивную систему и вероятность развития ПОН Предупреждение ПОН как принцип стратегии в решении всей проблемы чадо считать не только самым первым по времени, но и самым эффективным И дело не только в том, что, благодаря перечислен ному комплексу мер, иногда действительно удаётся предотвратить возникновение ПОН Дело ещё и в том, что если, несмотря на принятые меры, ПОН все же возникает, нам легче удаётся реализовать рассмотренные ниже остальные принципы ведения больных, также относящиеся к стратегии Этапность действий Мы рассматриваем этапность действий как вто рой главный принцип стратегии борьбы с ПОН Сам по себе термин полиорганная недостаточность, казалось бы, подразумевает одномоментное воздействие на все пораженные системы. Однако выполнить это практически невозможно, да и не всегда нужно.

Резюме пато – и танатогенеза Рассмотрев физиологические механизмы патогенеза ПОН, мы должны отметить их несомненную взаимозависимость. Едва ли вызовет сомнение, что искусственная дифференциация этих механизмов, удобная для общения с читателем через книгу, в организме больного отсутствует. Там действует универсальная система патологии, которую целесообразно и здесь интегрировать, чтобы переходить к проблемам осмысленного ведения больных с ПОН. Мы представляем себе ПОН как поражение, на чинающееся с иммунореактивной системы в виде вовлечения её главных функциональных единиц – эндотелия, клеток крови (лейкоцитов и тромбоцитов) и тканевых макрофагов. Первичныи удар по этой системе наносит любой очень мошный или множественный агрессор – травма, инфекция, гипоксия, токсины и др. Иммунная защита от этого агрессора состоит в грандиозном разгуле медиаторов иммунореактивной системы, связывающих между собой её отдельные звенья. Эта связь должна обеспечить единый фронт борьбы с агрессором, направленный на следующие процессы:

Тяжесть состояния Сначала тяжесть ПОН оценивали по количеству вовлечённых в процесс систем жизнеобеспечения, и существовал даже индекс ПОН, равный числу вовлеченных в патологию систем. Так, по одним авторам при увеличении числа вовлеченных систем с I до 4 летальность возрастала с 30 до 100, но другим – при вовлечении 3 систем и начале интенсивной терапии после третьего дня – можно было уже не eve титься: летальность составляла 100 45] Рациональность такого подхода сомнительна. Во – первыл, вовлечение систем по внешним клиническим проявлениям далеко не всегда соответствует истинному состоянию патологии. Во-вторых, что считать вовлечением системы, каково количественное или хотя бы качественное выражение такого вовлечения? В главе 5 мы попытались дать системы для коли чественного выражения тяжести состояния, которые (например, система APACHE) могут использоваться при ПОН Видимо, наиболее рациональный путь ведения больных с ПОН – это исходная функциональная оценка всех систем организма с последующим мониторингом наиболее поражённых систем и с параллельной и последовательной коррекцией функций Более подробно мы рассматриваем этот вопрос в следующей главе.