Архив рубрики «Основное»

Древняя медицина использовала в качестве лечеб ных средств главным образом природные факторы Например, принципы Тибетской медицины рассматривают поддержание или восстановление здоровья как 7-ступенчатую лестницу, первой ступенькой которой является здоровый образ жизни. Вторая ступень – природные факторы – солнце, воздух и вода, третья – рациональная диета, четвёртая ступенька – это специфические режимы гимнастических упражнении пятая – методы иглоукалывания и другие приемы, направленные на восстановление гармонии в организме путем воздействия на регуляционные пути. Лишь на шестой ступеньке находится применение лекарств (притом только растительного и животного происхождения), а седьмая ступень – это хирурги ческая операция Согласно принципам древней восточной медицины в условиях здоровья все функции гармонично уравновешены с внешней средой, а болезнь проявляется в нарушении этой гармонии При этом древняя восточная медицина не знает принципа нозологии, характерного для западной медицины. Болезни, проявляющиеся симптомами астмы или судорог, повышенной температуры или слабости, частого мочеиспускания или голэвной боли, – это, по мнению апологетов восточно-медицинских Принципов, следствие нарушенной гармонии функций, нормального течения «энергии» по анатомическим или функциональным каналам Определив известными им диагностическими методами характер дисгармонии, восточные врачи восстанавливали гармонию функций, воздействуя на те или иные «каналы» тормозным или стимулирующим методом.

Первый комплекс – главный и самый трудоёмкий – это интенсивная терапия, т. е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управление ими в условиях разрушенной ауторегуляции. Второй комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, – это интенсивное на – блюоение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что в любой момент можег потребоваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. Третий комплекс – реанимация, которую можно определить как интенсивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. Четвертый комплекс – анестезиологическое пособие – это по сути дела применение первого и второго комплекса з связи с оперативным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболивание является лишь маленьким компонентом первого комплекса (интенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так, чтобы больному не потребовался третий комплекс. Таким образом, четвертый комплекс (анестезиологическое пособие) – это лишь интенсивное наблюдение и интенсивная терапия (первый и второй комплексы) у больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Во-вторых, традиционно, под патофизиологией привы. ли подразумевать изучение экспериментальных моделей животного Определение «клиническая» само по себе подчёркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, когда говорить «патофизиология» излишне, поэтому мы предпочитаем термин линическая физиология», не считая, вместе с тем, термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым Таким образом, мы условно различаем три смеж ные сферы физиологии и медицины, не имеющие чётких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетённые. теоретическую (нормальную и патологическую) (Ьизиологию моделей – одну из основ получения медицинских знаний и образования врача, характеризующую и состояние здоровья, и определенный класс патологии; клиническую практику, имеющую много основ, в том числе и теоретическую физиологию, клиническую физиологию – приложение принципов и методов физиологического анализа непо средственно к конкретному больному со всеми его индивидуальными особенностями, а не к классу дан ной патологии в целом Руководств по клинической физиологии за исклю чением двух книг, относящихся к клинической физиологии МКС 6,8], нет, а в руководствах по физи ологии такой раздел не представлен Взамен учебника «Физиология чеповека» под ред Е Бабского, созданного в 1966 г и переиздававшегося до 1985 г., вышел двухтомник «Основы физиологии человека» под ред. Б. Ткаченко (1994). В нем изложены современные материалы, необходимые студенту медику перед вхождением в клиническую ме дицину. В отличие от предыдущих руководств по теоретической физиологии моделей, в этом учебнике много глав (18-28), посвященных прикладным аспектам физиологии – возрастным, экологическим трудовым, спортивным, биоритмам и здоровому образу жизни.

Физиология – наука о функциях организма. Пожалуй, это единственное относящееся к физиологии определение, не вызывающее споров. В отношении же депения физиологии на разделы, определения границ этих разделов существуют самые разнообразные мнения. Различают общую и частную физиологию, нормальную и патологическую, клиническую, экспериментальную, сравнительную, возрастную, спортивную, подводную, авиационную и т. д. Так называемая нормальная и патологическая физиология – важнейшая часть теоретических дисцип лин, формирующих современного врача. С их по мощью он познает общие закономерности жизнедеятельности здорового и больного организма, и через эти традиционные важнейшие разделы биологичес кой науки студент-медик приступает к изучению клиники Таким образом, физиоло! ия – эч о обширная фунда ментальная наука, являющаяся едва ли не главной ос новой медицинского образования. Однако её прикладное значение для повседневной практической деятельности врача снижено. Полагаем, что выделение в об ширной системе физиологии как науки клинической физиологии как раз и позволяет эффективно использовать физиологию в клинической практике.

Едва ли у читателя возникнет сомнение в то, что рассмотренные в этой главе современные тенденции, наблюдающиеся в МКС, не отражают все новые веяния имеющиеся сегодня в анестезиологии, реаниматологии, неотложной и катастрофной медицине. И как раздел здравоохранения, и как наука МКС продолжает быстро развиваться, и в ней возникает множество вопросов, настоятельно требующих ответов Не на каждый из вопросов есть готовый ответ, но сам вопрос уже важен тем, что стимулирует поиск ответа. Любознательный читатель будет искать ответы на заданные автором, но не раскрытые в главе вопросы, да и сам читатель должен их ставить. Джозеф Редьярд Киплинг (J. R. Kipling, 1865-1936) говорил о человеческой любознательности, что Она гоняет, как собак, В ненастье. дождп и тьму Пять тысяч ГДЕ, семь тысяч КАК, Сто тысяч ПОЧЕМУ А если ответов на сто тысяч почему не окажется в книгах, то пусть читатель использует для удовлетворения своего здорового любопытства клинико-фи – зиологический анализ, которому посвящена следующая глава наших «Этюдов».

Диспетчер, принимая вызов, должен быстро дифференцировать. посылать ли на вызов парамедиков или тотчас переключить вызывающего на дежурную медицинскую бригаду отделения неотложной меди цины ближайшей больницы. Выезжающая на вызов бригада из отделения неотложной медицины – это, как правило, квалифицированный врач-ингенсивист с обученной медицинской сестрой. В их распоряжении имеются ра шичные медикаменты, системы для инфузии со шприцами-пер фузорами, шприцы и иглы для инъекций и блокад, электростимулятор, дефибоиллятор. мониторы дыхания и кровообращения, аппаратура для общей анестезии, искусственной вентиляции легких, кониото – мии, торакотомии и т. п Такая система ор)анизации неотложной медицины выгодна экономически, в сравнении с распространенной в нашей стране организационной структурой скорой и неотложной помощи, когца на любой вызов выезжает медицинский работник – врач с медицинской сестрой или фельдшер. Наша система имеет определенные достоинства, т. к. приближает квалифицированную медицинскую помощь к больному. Но она имеет и существенный недостаток такой выезд стоит слишком дорого (разумеется, при условии, что заработная плата медицинских работников соответствует нормам цивилизованного мира). Нам неизвестны специальные сравнительные исследования, в которых было бы показано клиническое преимущество нашей системы над использованием парамедиков со специализированными бригадами Парамедиков готовят в отделениях неотложной медицины и там же подвергают экзамену с выдачей лицензии при его успешной сдаче Отделения неотложной медицины больниц Отделения неотложной медицины больниц – это по сути дела многопрофильные отделения нтенсив ной терапии, территориально расположенные вбли зи приемного покоя. Такое отделение укомплектовано квалифицированными кадрами врачей-интенси вистов и медицинских сестер, имеет оборудование для мониторинга, искусственного замещения и под – 1ержания жизненных функций при критическом состоянии Вне зависимости от того, кто транспортирует больных – парамедики или специализированная бригада отделения неотложной медицины, санитарный авто – или авиатранспорт должен удовлетворять по крайней мере 3 непременным условиям иметь надежную радиотелефонную связь с медицинским центром, возможность подключения медицинской элект роаппаратуры к бортовой сети транспортное средство должно иметь сжатый кислород и (или) воздушны компрессор Комплектация медицинских средств для оказания помощи зависит от характера бригады, но в любом случае должна быть предусмотрена возможность мо ниторинга разной степени сложности Свыше полувека над комплектацией машин скорой помоши и санитарной авиации работает фирма «Ambu Inl АS», Дания, достигшая в этом значительных успехов (Приложение 1).

Анализ «стоимость-зффективность» нов не только для нашей молодой медицины критических состояний, но и для более пожилой зарубежной Тем не менее, там делаются попытки реше ния этой проблемы на основе этики и зако на. у нас же до последних лет не использовались даже этические рассуждения. Тезис все для больного, не подкрепленный ни материальными, ни моральными основами, оставался тезисом не только бессмысленным, но и опасным, т к. порождал неуважение и к правам больного, и к нелегкому медицинскому труду. Есть обстоятельства, позволяющие сегодня рассматривать анализ стоимость-эффективность с позиции и права, и морали, и рационализма, и гуманизма Во-первых. 22 июля 1993 г. приняты и с 1 января 1994 г вступили в действие «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», и часть статей этою законодательства пря мо или косвенно касается упомянутой проблемы Во-вторых, внедрение в сознание людей и в практику здравоохранения экономических принципов страховой медицины неизбежно заставит считать анализ стоимость эффективность важной проблемой современной интенсивной терапии.

В зарубежной медицине считается более обоснованным готовить интенсивистов из молодых врачей тех специальностей, в которых будет работать врач – интенсивист Так, в 1991 г. интенсивисты США готовились в 196 резидентурах, среди которых 70 составили резидентуры по пульмонологии и респираторной медицине, 9 – по кардиологии, 4 – по. ефрологии и т. п. Та же тенденция наблюдается и в зкопрофильной подготовке педиатров-интенсивистов. Не столь, видимо, важно, готовятся ли узкопрофильные анестезиологи и интенсивисты из представителей соответствующих специальностей, обучаясь дополнительно по МКС, или многопрофильные анестезиологи и интенсивисты углубляют свои знания и навыки в более узкой области. Главное, что они, оставаясь по сути специалистами по МКС, хорошо знают современную теорию и принципы ведения больных в той специальности, юторую они обслуживают Многопрофильные отделения интенсивной терапии сохраняются сегодня главным образом в очень маленьких больницах или как отселения неотложной медицины крупных больниц (см следующий раздел).

Например, в одной из больниц плата Миннесота, где был автор, плата анестезиологу за проведение; нестезнологичеи. зго пособия при надвлагалищнои ампутации матки в 149) г. состави ia в среднем при ] степени тяжести состояния больных по шкале ASA – S445. при II – S668, III $887, ГПЕ – Я 120, IV ЗУзЗп. IVE – $1936 Различие, таким образом, меж – IV максимальной и минимальной оплатой в связи с тя кестью состояния больных при одном и том же типе операции было более чем 4-кратным. Интенсивная терапия (реаниматология) Интенсивная терапия – ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением имеющейся патологии, внезапным заболеванием или тяжёлой механической и иной травмой. Как к мплекс медицинских действий интенсивная терапия – это методы искусственною замещения жизненных функций при критических состояниях Главной структурной единицей интенсивной тер пии в лечебных учреждениях являются отделе ния интетивнои терапии, которые в нашей стране часто называют реанимационными Видимо, правиль нее называть реанимацией – оживление внезапно умерших людей, реанимитологиеи – науку об ожив лении, а ведение больных, находящихся в критических состояниях, называть интенсивной терапией, как это принято в большинстве стран Современные тенденции и проблемы в отделениях интенсивной терапии могут быть конкретизированы следующим образом:

К каждой степени может быть добавлена буква ?, означающая срочность оперативного вмешательства (от англ. emergency – неотложность, чрезвычайность) и утяжеляющая степень оценки Шкала ASA не исключает применения других систем оценки тяжести состояния больных (APACHE, TISS и т. п. – см. главу 5), ибо она является скорее качественной, чем количественной. Наряду с мобилизацией готовности персоната к возможным осложнениям, предоперационная градация боль ных по шкале ASA способствует справедливой оплате труда анестезиологов Дело в том, что каждое оперативное вмешательство в любом разделе хирургии имеет конкретную стоимость. Хирург получает часть этой стоимости, зависящую от характера оперативною вмешательства. но не от тяжести состояния больного. Оплата же труда анестезиолога зависит не только от характера анестезиологического пособия, но в гораздо большей степени от тяжести состояния больного, которая может увеличить трудоемкость, и следовательно, стоимость анестезиологического пособия в 2-3 раза.