Архив рубрики «Специфика»

Первое целенаправленное исследование эффективности метода interposed aDdon nal compression (вставленная абдоминальная компрессия – ВАК) у человека выполнено в 1992 г. [104], хотя ему предшествовал ряд случайных открытий, приведших медицину критических состояний к этому новому и, видимо, перспективному’ методу СЛР. Сначала Т Ohomoto с соавт. (1976), изучавшие механический массаж сердца поршневым сердечно-легочным реаниматором, добавили второй поршень на область живота и увидели, что мозговой кровоток и ожив – ляемость собак во время фибрилляции сердца возросли [83] Через 5 лет J. P. Rosborough с соавт. [99], пытаясь создать на собаках модель кашлевой реанимации (см. ниже), комбинировали раздувание лёгких под высоким давлением со сжатием жпвота и; обнаружили, что при этом методе у собак во время фибрилляции сердца возникает достаточный искусственный кровоток. В 1982 г.

Казнь состоялась на площади Кэтл-ярд в Оксфорде После пения псалипв священник рассказал толпе о её престу плении и высказался неодобрительно о семье, где с ней так неблаговидно поступили. Затем Анна Грин быча повешена и оставалась висящей в петле полчаса, в течение которых её друзья, прощаясь с нею, висели всем своим весом на её ногах Затем тело положили в гроб и отнесли в частный дом, где жил доктор Уильям Петти, преподаватель анчтомии. Когда открыли гроб, У. Петти и помогавший ем доктор Томас Уиллис услышали какое-то клокота ние в её груди Тогда они вынули её из гроба, раз жали зубы и влили в рот горячительное питье, а затем стали растирать ей руки и ноги. Через чет верть часа снова влили в рот горячительное и ста ли щекотать ей глотку птичьим пером Тут она открыла глаза. Тогда доктора вскрыли ей вены и выпустили 5 унций крови. Продолжая растирать руки и ноги, они наложили не них жгуты, ещё раз дали внутрь горячительное, а чтобы добавить тепло кишечнику, постивили горячий одорифицирующий клистир. После этого её положили в согретую постель вместе с другой женщиной в качестве грелки, чтобы сберечь ее тепло.

Справиться с полиорганной недостаточностью нелегко, но возможно Для этого надо использовать дары Прометея – науку и культуру – и его modus vivi nd.: сначала думать, а потом делать Вероятно, при таком обшем подходе к медицине (и не только к ней) полиорганная недостаточность как универсальная физиологическая основа крити ческих состояний станет со временем полностью подвластной нам, а может быть, даже исчезнет как William Bennet Kouwenhoven (1886-1975), будучи инженером-электриком, занимался разработкой методов защиты от электротравмы. С 1914 г он работал на инженерном факультете Университета Лжона Гоп – кинса, где разработал систему электрической дефибрилляции (в 1947 г – открытой методики, а в 1958 – закрытой) как средства лечения фибрилляции сердца, возникшей в результате электротравмы.

В тех случаях, когда приходится использовать инвазивные методы, надо с самого начала свято соблюдать первый Принцип стратегии ведения больных с ПОН – приоритет профилактики и мониторинга. Методы ведения больных (тактика) Термин тактика, как и стратегия, имеет греческое происхождение и тоже относится к войне: takti – ka – выстраивание войск (от греч. тааасотассо – расставлять по порядку). Под тактикой (в отличие от стратегии, направленной на достижение полной победы во всей войне), подразумевают последовательность действий, манёвры, необходимые для того, чтобы выиграть отдельное сражение. По-французски манёвр (manoeuvre) означает уловку, ловкий приём, а также внезапное изменение направления, разворот. Именно так и надо понимать медицинскую тактику, особенно при ведении больных с ПОН: хитроумные манёвры методами, при необходимости сменяющими друг друга, а не догматический план, от которого нельзя отступать ни на шаг.

Следует однако, подчеркнуть, что синдроматическая терапия должна быть ведущей лишь в начале ПОН. а на остальных этапах ведения больного она должна проходить на фоне выполнения других общих принципов стратегии. Если же принцип сиидроматичес – ¦ ой терапии ПОН является главным или единственным на всех этапах, это означает, что не мы ведем больного, а ПОН ведет нас. Снижение иивазивиости действий Последний принцип должен напомнить нам, что инвазивность современной технологии, используемой в медицине критических состояний, часто (чтобы не сказать всегда) ведет к возникновению ятрогенной ПОН Термин инвазивный происходит от лат invasto, что означает вторжение (in – в, vadeie – идти) Инвазией называют внедрение в организм микробов, паразитов (например, глистная инвазия). Когда-то инвазией называли начало болезни, вхождение в болезнь, но сегодня термин редко используется’в та ком значении.

Названные медиаторы, воздействуя на клетки-мишени (лейкоциты, тромбоциты, макрофаги), способствуют выходу эйкосаноидов, факторов активации клеток, кислородных радикалов, на которые также есть антитела или специфические и неспецифические инактиваторы, включая антиоксиданты, ингибиторы ксантиноксидазы и цр Таким образом, антимедиаторная терапия срывает комплекс защитных реакций организма, запрограммированных Природой для борьбы на равных, т. е. для преодолимой болезни, но не для критического состояния. Тем самым антимедиаторная терапия предотвращает гибель организма от самого комплекса защитных реакций. Может возникнуть вопрос, не является ли сам принцип антимедиаторной терапии ПОН очередным вмешательством медицины в глубокую мудрость Природы, когда видимая всем сиюминутная польза маскирует неизбежный и более серьезный вред?

Во-первых, хотя при критическом состоянии и не бы 1ет совершенно инта-тных функциональных систем организма, но степень их поражения при ПОН бывает различной. Во-вторых, в рассуждениях об этиологии и патогенезе ПОН подчеркивалось, что она возникает и как одновременное поражение всех систем организма, и как последовательное их вовлечение в патологический процесс. Очевидно, искусственно замещая функцию какой-то одной, наиболее пораженной системы, мы облегчим функционирование других систем, и тогда, возможно, их искусственное замещение не потребуется. И, в-третьих, методы искусственного замещения функций инвазивны, и одновременная агрессия при замещении нескольких функций может вести к возникновению ятрогенной ПОН, иногда более тяжелой, чем та, ради которой предпринималась эта мощная интенсивная терапия. Поэтому принцип этапности следовало бы конкретизировать так:

Подведём промежуточный итог рассуждениям о меди лторном механизме пато – и танатогенеза ПОН Промежуточный – поскольку, рассмотрев другие фп зиологическле механизмы IIOH при критических со стояниях, мы увидим, что все они в значительной мере взаимосвязаны Итак, медиаторы иммунных реакций – цитокины, эйкосаноиды и другие, действующие в условиях здоровья и болезни, влияют на различные клетки-мише и, чтобы обеспечить защиту организма от агрессо ра. Клетками-мишенями являются эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, макрофаги и др При нормальной, ачторегулируемой иммунной реакции – будь то воспаление или уничтожение чужеродных и повреждённых «родных» материалов – происходит следующее: модулируется метаболизм, и увеличивается производство энергии, возникает гипертермия и другие проявления защитной лихоралочной реакции, стимулируется регенерация повреждённых тканей и заживление ран.

Эйкосаноиды. Эти медиаторы ПОН обладают очень высокой биологической активностью и явля ются продуктами распада арахидоновои кислоты (от греч. арахцарахис – земляной орех). Продукты ара хидоновой кислоты получили название эикосаноиды из-за того, что все они имеют 20 атомов углерода в прямой цепи (от греч sikogiэйкоси – двадцать) Арахидоновая кислота, входящая в состав липи – дов, при своем распаде по циклооксигеназному пути дает простагландины, к которым относятся также простациклин (Pgl ) и тромбоксаны (в частности ТхА,). При липооксигеназном пути распада рахидо – новой кислоты образуются леикотриены. при моно оксидазном – эпоксиды и др. Четко уст ановлено, что лейкотриены взаимосвязаны с TNFa и в условиях эндотоксемии повреждают печень и легкие [75]. Совокупное действие эйкосаноидов выражается, главным образом, в следующем:

Функции эндотелия, связанные с его неизвестными ранее активными свойствами, можно сформулировать следующим образом» эндотелий активно меняет проницаемость сосудистой стенки, обеспечивая пассаж жидкости с содержащимися в ней веществами из кровотока в ткани и обратно – из тканей в кровоток; эта функция эндотелия именно активна, а не пассивна, как полагали ранние, и реализуется чере5 систему вырабатываемых эндотелиал! ной клеткой медиаторов; именно эндотелий регулирует просеет сосуда, который он выстилает, вырабатывая факторы, расширяющие или суживающие сосуд, и ими воздействуя на сосудистые гладкие мышцы, таким образом, и объем кровонаполнения участка гкани или органа, и скорость кровотока в нём регулируются с помощью эндотелия; эндотелий участвует в свертывающей, антикоа – гулянтной и фибринолитической системах крови, а также в атерогенезе;