Архив рубрики «Специфика»

Первая работа появилась в 1973 г. – статья N Til – ney е a. [113J, которая называлась «Последовательная системная недостаточность» и согласно которой возникшая недостаточность какой-то системы (дыхательная, почечная и т. п.) вовлекает в критическое состояние другие системы, поскольку не обеспечивается их нормальное функционирование Такое рассуждение было достаточно обоснованным, но не пол ностью совпадало с клинической практикой Ведь если своевременно поддержать какую-то пораженную жизненную функцию, остальные функции не должны были бы повреждаться. Однако поражение других функций – пусть в меньшей мере – всё-таки набпю далось Более того, возник ряд линических парадоксов, не укладывавшихся в теорию последовательного вовлечения систем нередко оказывалось, что орган, бопьше всего пострадавший при критическом состоянии, вовлечён в процесс вторично – например, поражение легких при травматическом шоке, почек при сепсисе и т. п.; клиника некоторых состояний не подтверждалась морфологическими находками: например, типичный по клинической картине сепсис не имел ни первпч ного очага, ни вторичных поражении иногда наблюдалась бактериемия без клиники и без первичного очага инфекции Этиология полиорганной недостаточности Если следовать буквальному значению термина этиология (от iреч. атаайтиа – причина), то полиорганная недостаточность (IIOH) возникает по «причине наличия» критического состояния. Целесообразно разбить такое широкое понимание причин на цве группы факторов ПОН, возникающую в связи с утяжелением ка – кой-то патологии, когда одна или несколько жиз ненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение, и ятрогенную ПОН Что касается последней, то ятрогенния ПОН, возникает, повидимому, даже чаще, чем ПОН, связанная с утяжелением какой-то патологии. Этот несколько неожиданный тезис требует разъяснений.

Рассмотрим вначале краткую историю возникно вения понятия полиорганния недостаточное ть, чтобы потом обсудить её физиологические механизмы п доказать, что именно она и есть универсальная основа любого критического состояния и что она не совокупность нескольких «недостаточностеи», а но вая форма патологии, которой раньше медицина не знала. Возникновение понятия ПОН Вознм новение ПОН – яркии пример того, как медицина критических состояний изменипа и про должает изменять лицо современною здравоохранения Когда не было искусственной вентиляции чей их в доступной для всего здравоохранения форме, когда не умели проводить эффе гивную коррекцию объема циркулирующей крови, метаболизма и т. п. – тогда тяжелая болезнь, перешедшая в ритическое состояние, или несовместимая с жизнью травма заканчивались агонией и смертью Медицина сожалела, но ничего сделать не могла. Отдельные случаи применения искусственной вентиляции лёгких, переливания крови и жидкостей встречались в практике врачей, начиная с XVII в., но они не были системой медицины, такой, как, скажем, фармакотерапия, хирургия или физиотерапия.

Исторический и терминологический аспекты Сразу же необходимо заметить, что устоявшийся в медицине с тех пор термин полиорганная недостаточность, подразумевающий одновременную недостаточность многих органов – легких, сердца, печени, почек и т. п. – не вполне точен. Каждый орган имеет несколько систем – кровооОращение, тканевое цыхание, метаболизм, нервную систему и пр Все они при критическом состоянии поражаются, и, видимо, правильнее было бы говорить о полисистемной или мультисистемной недостаточности. Такое название предлагалось [32], но термин полиорганная недостаточность используется чаще, да и аббревиатура его (ПОН) для русского языка удобнее, чем ИСО или МСО. Договоримся о том, что пилиорганная недостаточность {ПОН) – это универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптс чов той или иной органной недостаточности – лёгочной, сердечной, почечной и т. д. Такое определение ПОН не является общепринятым и гораздо чаще ПОН рассматривают к«к одновременное или посчедовительное пораление л«у – ненно важных cm тем организма Поскольку именно ПОН является универсальной основой любою критического состояния, а они в свою очередь – главный объект медицины критических со стоянии, мы посвятили проблемам ПОН л; 1ве главы этой ниги.

Но у слова monere есть еще одно значение наказывать: это значение термина надо отнести к тем специалистам, которые посчитают, что наличие мониторинга, пусть даже самого современного и совершенного, освобождает врача от необходимости дмать. Зачем ооъе»тавизировать тяжесть состояния больных вообще и в МКС в особенности? Ьо-первых, точное выражение тяжести состояния необходимо для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении боль ных Чтобы объе тивьо оценить эффективность терапии при использовании разных методов лечения какой то патологии и нового метода – для лечения разных болезней, требуется количественое выраже ние тяжести состояния больных Во-вторых, необходимы надежные критерии для распределения адровых и материальных ресурсов при их ограниченности в конкретных условиях Тяжесть состояния больного является одним из Tj4ix критериев.

Однако стандарт нужен и для врачей МКС, которые могут полениться испопьзовать мониторинг, переоценить свои знания и опыт или понадеяться на знаменитый «руЬк й авось». Второй по времени стандарт мониторинга для анестезии, создан ный в Гарварлском университете (родине эфирного наркоза) в 1985 г, как раз был предназначен по высить бдительность анестезиологов, чтобы снизить число осложнений и страховые выплаты – он был подсказан страховыми компаниями, оплачивающими ошибки врачей и другие несчастья в медицине Этот Гарвардсьий стандарт мониторинг включал следующее [48]. Анестезиолог или сестра-анестезист постоянно должны находиться в операционной, пока проводится общая ити регионарная анестезия Исключение может быть сделано лишь для прямой известной опасности например, облучения, но и здесь мониторинг больного лолжен быть обеспечен заранее У всех больных при обшей, внутривенной и регионарной анестезии артериальное давление и пульс лопжны измеряться не реже, чем 1 раз в 5 минут. 3 Каждому больному непрерывно проводится электрокардиоскопический контроль от начала введения в анестезию и в течение всей анестезии. 4 Во время общей анестезии анестезист должен проводить непрерывный мониторинг вентиляции и кровообращения больного Для этого должен использоваться хотя бы один из перечисленных ниже методов или их эквиваленты:

Функциональный контроль инфузий, инъекций и ингаляций контроль по шприцам-перфузорам, капельным системам, концентрациям анестетиков и специальных медикаментов – антигипертензивных, мио – релаксантов и прочих – в крови. Делаются попытки создать компьютерные наркозные арпараты (первая попытка относится к 1950 г.), с мониторным контролем глубины и качества анес тезии, которые стоят свыше $150000 [82] и практическое значение которых ещё изучается Переход с искусственной вентилыши лёгких на спонтанную Функциональный контроль: а) дыхательных функций легких (газы крови, механика дыхания), б) нейрореспирагордого драйва, т. е. импульса из ЦНС к дыхательным мышцам [11], в) тонуса дыхательных мышц, г) прочих функций: гемодинамики, центральной нервной системы, температуры тела, диуреза. Терапевтические действия на лёгкие: дренирование мокроты, оксигенотерапия, режимы ПДКВ и др, методы респираторной физиотерапии (вакуум ный и вибрационный массаж, осцилляторная модуля ция дыхания и др.).

Центральная нервная система Неинвазивные методы электроэнцефалография эхоэнцефалография Инвазивные методы контроль внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости. Специальный интерес в мониторинге ЦНС имеет непрерывное измерение кислородного гомеостаза в мозгу при различных воздействиях на ЦНС и другие системы Существуют инвазивный и неинвазивный методы такого мониторинга. Инвазивиый метод – непрерывное измерение поглощения кислорода мозгом. Для этого вводятся фибро – оптические датчики в любую артерию и внутреннюю яремную вену, где непрерывно измеряется насыщение гемоглобина кислородом Произведение артерио – венозного различия на объём мозгового кровотока дает величину поглощения мозгом i 1Слорода [79] Неинвазивный метод поразителен – это инфракрасная отражательная спектроскопия, суть которой состоит в следующем.

От забора крови для исследования до получения результата проходило не менее 2 часов, и поэтому метод бып физиологическим, но его значение для повседневной клинической практики было минимальным Помогла эпидемия полиомиэпита в Скандинавии, разразившаяся в начале 50-х годов, когда свыше 30П больных в Копенгагене требовали искусственной вентиляции легких, режимы которой надо было контролировать по газам крови Пол Аструп к 1954 г. разработал метод измерения напряжения С02 (рСО,) крови на основе электрохимического измерения рН. В 1954 г Р. Стоу изобрел полярографическии электрод для измерения рСО. усовершенствованный в 1958 г. Д. Северингхаусом В 1956 г Л Кларк раз работал полярографический электрод для определения рС крови, и к 1960 г появились первые при боры поначалу только фирмы Radiometer AS Копенгаген), пригодные цля повседневной клинической практики, но ещё не для мониторинга! В 70-е годы начинается новый этап в мониторин ге газов крови – открытие оптодной технологии измерения и регистрации рН, рО и рСО., Оптод – оптический аналог электрода – прозрачный датчик передающий сигнал но оптическому волокну Измерение рН, рО и рСО. происходит с помощью инди 1 аторов по принципу «абсорбции отдельных зон спеь тра или флуоресценции При этом диаметр датчика не превышает 620 рк [54] Точность измерения рН. рСО, и рО оптодами достаточно ьысока. и помещенные в артериальный или венозный сосуд, они дают непрерывную информацию об измеряемых параметрах [28] Уже создан прибор для непрерывного внутрисосудистого мони торинга рН, р02 и рСО – «Puritan Bcnnett-ЗЗОО».

Дыхание Нсинвазиеные методы определение объемов вентиляции (волюметрия и магнетометрия размеров грудной клетки), Рд02 и Р СО (масс-спектрометрия, парамагнитный рсюнанс, капнография выдыхаемого воздуха). Ра02 и Р? СО (чрескожная полярография, спект – рофотомет )ия), общее дыхательное сопротивление (метод форсированных осцидляций) [6] Примером такого неинвазивного дыхательного мониторинга может служить серия отечественных пуль – соксиметров «Оптим» (рис 12) и портативных, при – Инвазивные методы: контроль газов крови, показателей классической механики дыхания с введением пчщеводного баллона. Расчётные методы: определение альвеолярного шунта, дыхательного мертвого пространства. Особое значение имеет расчёт поглощения О в соотношении с доставкой О [103]. Известно, 4tj при полиор ганной недостаточности метаболизм тканей нарушен и поглощение О. снижено.

Самым простым методом для НКИМ является элек трокардиоскопический контроль (ЭКС) с особым вни манием к интервалу ST. изменения которого – клас сичес! i-iй признак ишемии миокарда, наряду с изменениями зубца Т. нарушениями проводимости, дис – ритмией и т. д. Однако. НКИМ по ЭКС часто себя не оправдывает Специальное исследование, проведённое в 1992 г., показало 51, что в SO-!()()- случаев анестезиологи не замечают явных признаков ишемии ми окарда, имеющихся на ЭКГ. Более надежные результаты даег автоматическое включение аларма при ишемических изменениях ST 47, однако ЭКГ признаки ишемии миокарда могут давать гипогликемия, гиперкалиемия, гипо апния. гипотермия, действие адреналина и других лекарств. ИБС столь распространена, а последствия её столь опасны, что НКИМ с помощью ЭКС не удовлетворил анестезиологов и других специалистов МКС. В 1976 г. одновременно в Японии, США и Германии был разработан метод транс эзофагеальной эхокир биографии ЦГЭЦи которая слала применяться в том числе и для НКИМ. При ТЭЭ пьезоэлектричес ий кристалл, установленный у юнца гибкого эзофаго гастроскопа, генерирует ультразвуковые сигналы, эхо которых, отраженное сердцем и другими структурами, дает изображение стенок миокарда. Оказалось, что регионарные изменения в движении стенок в виде гипокинезии, акинезии, дис шезии, т. е. асинергии [8] являются важным критерием ишемии миокарда, пригодным для НКИМ в операционной и отделении интенсивной терапии 49, S]. Вместе с тем, не является общепризнанным, что ТЭЭ имеет значительные преимущества в мониторинге ишемии миокарда перед методом ЭКГ, особенно учитывая Дороговизну оборудования для ТЭЭ.