Архив рубрики «Специфика»

Контролируемые параметры В рассмотренных ниже параметрах для мониторинга различных систем при критических состояниях мы подчёркиваем разделение на инвазивные и неинвазивные методы. Как разъясняется в главе 6. полиорганная недостаточность является физиологи ческой основой любого критического состояния, причем она может быть усугублена ятрогенными факторами, связанными с инвазивностью методов исследования и лечения, применяемыми в МКС. Кровообращение Неинвазивные методы: электрон фдиографня, трансэзофагеальная эхокардиография, контроль пульса по пульсоксимегру, контроль артериального давле ния по тонам Короткова, опенка микропиркуляпии по разности температур. Надо отметить, что неинвазивный мониторинг кровообращения в анестезиологии был введён едва ли не первым методом контроля состояния больного при анестезии и операции, выполненным на принци пах современною мониторинга. Это сделал известный американский нейрохирург Харви Кушинг (Наг vey Cushing. 1869-1939)

Не следует, однако, считать, что мониторинг как технологический комплекс полностью решает проблему безопасности больного в МКС. Рассмотрим этот тезис на примере мониторинга анестезиологическою пособия. В 1980 г. G. Boquet с соавт. [31J сняли видеофильм о движении глаз и рук анестезиолога во время ведения анестезии Выделив 18 объектов (больной. отдельные блоки наркозного аппарата, измерение артериального давления, инфузия медикаментов, отсасывание мокроты, регистрация в карте и т п.), авторы определили наиболее частые действия и смонтировали при наркозном аппарате мониторные бло ки, существенно облегчившие проведение анестешо – логичеы ого пособия Глядя на представленные ими графики, переполняешься уверенностью, что очень трудно выполнить и, паьное, осмыслить всю работу, которую должен делать анестезиолог во время оно р0ции. Казалось бы, мониторизапия анестезиологического пособия, даже без автоматической анестезии, должна была бы решить многие вая чые проблемы безопасности больных. Однако через полтора десятка лет R G Loeb [71 показал, что анестезиологи, находя щиеся в резндентуре, значительно реже смотрят на дисплей мониторов в такие моменты, как введение в наркоз или возни новение срочных ситуации, чем во время поддержания нар. чоза Это можно объяснить очень просто в срочных ситуациях и при введении в наркоз выполняются активные действия, когда ин терсснее смотреть на них, а не на дисплей. Но именно в этих переменных режимах чаше всего и возникают осложнения, а не во время спокойного поддержания наркоза!

Изменения функций организма и режимов работы аппаратуры бывают опасны для больного, находящегося в критическом состоянии, когда его компенсаторные физиологические механизмы истощены, а ауторегуляция функций нарушена. Такие изменения чреваты возникновением осложнений Дл анестезиолога и интенсивиста осложнением является не само изменение функций больного, а по теря управления ими. потому что при критическом состоянии ауторегуляция функций несовершенна или отсутствует (рис. 8). Не должно создаваться впечатление, что при мониторинге четвёртого уровня сложности больного можно перевести на самообслуживание. Программу для компьютера создает человек, и она должна быть подобрана индивидуально, чтобы, например, при экстрасис – толии. связанной с гипоьентиляциеи, монитор включил респиратор для вспомогательной вентиляции легких, а не электрический дефибриллятор сердца. Мониторинг должен планироваться и осуществляться с умом, I не случайно слова мониторинг и благора умие (mens) в латинском языке этимологически близки.

Доживут ли нынешние поколения врачей до того времени, когда вся медицина станет клинической физиологией, утверждать рискованно Но можно с полной уверенностью утверждать, что сегодняшние больные, находящиеся в критическом состоянии, если и выживают без клинико-физиологического анализа, то главным образом в силу могущества Природы, создавшей крепкие изделия. Термин монитор пришел в медицину из техники монитором называют видео] знтрольное устройство в радиотехнике и телевидении Кроме того, монито ром в учебных заведениях XIII XIX вв. называли особо благонравного ученика, который станопился помощником учителя, надзирающим за остальными учащимися, т. е. своего рода «стукачом». Этимология термина мониторинг имеет, пожалуй, не только чисто лингвистический интерес. R латин ском языке moneo, monere, monitum, monitor как разные грамматические формы одного слова имеют несколько тначении Роль мониторинга в МКС Всякое новшество, внедряющееся в медицину, в том числе и в МКС, должно рассматриваться в 3 аспектах:

Клинических аспектов нет, и, видимо, при таком построении учебника они были бы и неуместны. Вероятно, главы по клинической физиологии не подходят и учебнику по патологической физиологии, где также традиционен и, пожалуй, логичен разбор патологии по системам. Выпуская свою первую книгу по клинической физиологии [6], автор сделал традиционную ошибку, изложив материал по системам организма. Ошибка исправлена в другом руководстве [8], которое отнюдь не является переизданием первой книги, а построено по принципиально иному плану, в котором клиническая физиология действительно рассматривается как прикладной раздел медицины. Вероятнее всего, клиническая физиология как руководство для врачей и студентов и должна преподноситься применительно к разделам здравоохранения (в том числе к МКС), но не ко всей медицине в целом. Клиническая физиология – главная основа МКС Практические комплексы МКС У медицины критических состояний есть много теоретических и практических основ, создающих её специфику, рассмотренную в предыдущих главах. Работу специалиста по МКС – кем бы он ни назывался в штатном расписании лечебного учреждения – анестезиологом, интенсивистом широкого или узкого профиля, реаниматологом, врачом скорой и неотложной помощи и т. д. – можно условно разделить на четыре комплекса.

Мы упомянули уже, что рассматриваем клиническую физиологию как раздел прикладной медицины. с помощью которого физиологические методы исследования и лечения применяются непосред ственно у постели больного. Иначе говоря, мы считаем её важнейшим разделом современной клинической практики, лишь начинающимся и заканчивающимся функциональным исследованием, но обязательно включающим физиологическую терапию. восстанавливающую ауторегупяцию функций организма. Этапы и задачи физиологического анализа При таком понимании роли клинической физиологии в медицине её конкретные задачи и этапы физиологического анализа можно сформулирсвать следующим образом (рис. 6). 1 Определение функциональной способности различных систем человеческого организма с точной локализацией дефекта функции и его количественной оценкой.

Значительно труднее, однако, предупреждать разгул стихии, потому что сегодня мы пожинаем плоды так называемой III глобальной перестройки Суть этих перестроек такова [22]. Человек как вид Homo sapiens менялся не только по законам Дарвиновской эволюции (в прямом приложении которой к Человеку сомневался и сам автор учения), но и в результате революционных глобальнь-х перестроек. Первую называют мезолитической перестройкой (рис. 5), когда внутри – и межвидовую борьбу, осуществлявшуюся с помощью мускулов, зубов и т. п., сменил ум и творчество умельцев и знатоков. Изобретение ловушки для мамонтов, лука и копья способствовало возникновению первого табу, оказавшегося зачатком морали: следует подчиниться умному умельцу, даже если он физически слабее, ибо племени от него больше пользы, чем от тупого силача.

Минздравмедпрому России поручено разработать комплексную программу оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, завершить кадровое формирование – выездного многопрофильного автономного госпиталя модульного типа, создать информационную систему службы катастроф, разработать порядок подготовки медицинских кадров и решить вопрос о сощании кафедр медицины катастроф в медицинских ВУЗах. В постановлении отмечена даже необходимость разработки медицинских аптечек дтя населения на сличай катастрофы или стихийного бедствия. Службе чрезвычайных ситуаций вменено в обязанность разработать систему обнаружения пострадавших и их эвакуации. Министерство обороны должно определить порядок использования военных сил и средств при чрезвычайных ситуациях, а Министерство внутренних дел — обеспечивать общий порядок и информацию. Министерство связи обеспечивает первоочередное предоставление услуг связи службам, оказывающим помощь населению при чрезвычайных ситуациях, Министерство транспорта – перевозку служб к месту поражения и эвакуацию пострадавших из него. Государственному комитету санитарно-эпидемиологического надзора поручено разработать систему противоэпидемических мероприятий при чрезвычайных ситуациях.

I – действуют местные службы экстренной меди цинской помощи, которые в обычных условиях занимаются повседневной практикой скорой и неотложной помощи в лечебных учреждениях; Г1 областные, краевые и республиканские центры, организуемые на базе соответствующих крупных больниц и способные при необходимости направить дополнительные кадры и медицинские средства на место чрезвычайного происшествия, в соответствии с п. 4 5 5. приказа министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ N 6 от 13.01.1995 г отделение экстренной и планово-консультативной помощи республиканской (краевой, областной) больницы в условиях чрезвычайной ситуации подчиняется территориальному Центру экстремальной медицины и выполняет следующую работу: оказывает экстренную медицинскую помощь пострадавшим, осуществляет быструю доставку медицинских сил и средств в зону чрезвычайной ситуации, организует эвакуацию пострадавших, обеспечивает круглосуточную оперативную связь и инфоомацию:

В последнее время намечается тенденция увеличить вместимость транспортных средств – как авто мобиля, так и самолёта (вертолета). Считается, что парамедики или врачи должны иметь возможность работать при транспортировке стоя в полный рост и оказывать помощь по гранней мере 2-3 больным. Дефекты транспортировки. Главными дефекта ми транспортировки больных, в том числе внутрп – больничной транспортировки (например, из операционной в отделение интенсивной терапии), являют ся следующие. Неотложные телефонные консультации Телефонная психологическая помощь, возникшая почти полвека назад, завоевала прочное положение в большинстве стран как эффективное средство пред – преждения самоубийств, патологических аффектов и т I. В последние годы в ряде стран появляется система неотложных телефонных соматических, консультаций, работающая круглосуточно при отделениях неотложной медицины. Любой человек может получить срочный медицинский совет от диспетчера, при нявшего вызов, или дежурного врача отделения неотложной медицины Достоинства такой системы могут быть конкретизированы следующим образом сокращается число напрасных вызовов тк больной нередко удовлетворяется выполнением рекомен дованных и доступных ему лечебных действий;