Архив рубрики «Хирургическая агрессия»

Выбор назо – или оротрахеальной интубации зави сит от целей, ради которых применяется интубация трахеи. Для срочной искусственной вентиляции легких при СЛР чаще применяется оротрахеальная интубация, так как выполнить её легче Многочасовую или мноюсуточную вентиляцию лучше осуществлять через назотрахеальную трубку, поскольку в этом случае дискомфорт выражен меньше, Сущность метода. Кониотомия требует для своего выполнения несколько десятков секунд, в отличие от трахеостомии, для которой нужны минуты (да и то – при условии, что вы специально тренировались). ренировка, конечно, нужна и для кониоюмии, но всё же менее интенсивная, чем для трахеостомии. Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем шитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением не слишком опасных перстнещитовидных артерий.

Главное достоинство этого экспираторного метода ИВЛ состоит в том, что не требуется ларингоскопия, маловероятна регургитация и аспирация. Может показаться, что экспираторная ИВЛ с обтуратором Гордона-Дон Майкла должна в основном применяться немециками, поскольку вра-i умеет ин – тубировать трахею. А если не умеет? Или имеются объективные трудности в проведении интубации трахеи (плохо открывающийся рот, короткая шея, ожирение и т. п.)? Дальнейшее развитие этой идеи – пищеводный обтуратор-воздуховод с продвижением его конца в желудок. Такое устройство позволяет отсасывать содержимое желудка и уменьшить вероятность регурги – тации желудочного содержимого и аспирации [89]. Исследования последних лет показали, что пищеводные обтураторы-воздуховоды, имея важные достоинства, не могут всё же полностью заменить интубацию трахеи, которая должна быть главным методом ИВЛ при реанимации. Эти методы дают достаточную оксигенацию крови, но требуют предварительной тренировки персонала, чтобы быть достаточно эффективными и не повреждать стенку глотки и пищевода.

Как известно, врач, обучающийся ин губации трахеи под ларингоскопическим контролем (и тем более бе? него), вначале непременно попадает интубационной тпубкой в пищевод. Почему бы не использовать эту обидную для учащихся закономерность на пользу делу реанимации? Обтуратор по форме и размерам напоминает ин – тубационную трубку, но со слепым слегка заострённым дистальным концом, и если его продвигать далее глотки, он обязательно попадает в пищевод Затем в пищеводе раздувают манжетку, а лицевую маску смсщают по обтуратору так, чтобы она закрывала рот и нос больного. Воздух, вдуваемый в наружный конец обтуратора, через боковые отверстия попадает в Iлотку, откуда для него есть лишь один путв – через голосовую щель и дыхательные пути в лёгкие, потому что рот и нос герметизированы маской, а пищевод – манжеткой. В определённой мере обтура тор не даёт западать языку, предупреждая обструк цию.

В 1992 г. группе английских исследователей во главе с M. R. Rees [95] удалось получить интересные результаты с применением у 5 больных вспомогательного искусственного кровообращения на фоне СЛР. У всех больных остановка сердца произошла во время катетеризации сердца или коронарной ангиопластики. У всех этих больных вспомогательное кровообрашение и СЛР проводились от 20 до 40 минут У 3 из них на этом фоне выполнена коронарная ангиопластика. Из 5 больных умер один от разрыва восходящей аорты как осложнения закрытого массажа сердца. 4 больных из 5 ушли из больницы на своих ногах: один вскоре приступил к работе, двое были живы и радостны через год после реанимации, и ещё один больной умер через 2 месяца после СЛР от бронхопнеЕмонии. Исследования вспомогательного кровообращения при СЛР продолжаются, но методика эта достаточно сложна и ещё долго будет уделом только крупных исследовательских центров, А теперь давайте взглянем еще раз на рис. 29 (стр. 221), где изображена учебно-демонстрационная модель СЛР. Обратите внимание на прозрачную грушу-ёмкость, через которую при сжатиях грудной клетки протекает красная жидкость, демонстрируя эффективность сжатия сердца (и, как мы теперь понимаем, легких) при закрытом массаже. Благодаря клапанам кровь в ёмкость течёт из трубки «аорта», а возвращается в сердце по трубке «полая вена» Представьте себе, что эта ёмкость имеет однонаправленные клапаны и может саморасправпть – ся (как дыхательный мешок Амбу), а её входная и выходная трубки соединены с бедренными артерией и веной через катетеры. Если мы будем сжимать эту ёмкость, первоначально заполненную полулитром дек – страна, с частотой 60-80 в мин, то что произойдёт?

Суть этого, изучаемого в настоящее время, мети ia основана на принципе высокочастотной внешней ИВЛ по методике Замира Хайека (Z. Hayek). Доктор Хапек использует кирасный респиратор с кирасами нескольких размеров Прозрачная жесткая кираса герметично пристёгивается к грудной клетке больного, и под ней с помощью мощного компрессора создаётся чередуемое давление и разрежение, во время которых происходит выдох (при компрессии) и вдох (при декомпрессии). Доктор Хайек предложил метод для ведения больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью и главным достоинством метода считает отсутствие необходимости в интубации трахеи. Изучение прямого массажа сердца проходило практически одновременно с исследованием непрямого, однако после 1960 г., когда закрытый массаж стал доступен широким массам людей, не имеющих медицинского образования, применение и изучение прямого массажа сердца резко сократилось. Тем не менее, делаются попытки срагнить его эффективность с непрямыми методами СЛР как в эксперименте у, ивотных, так и у человек, но однозначных выводов пока не сделано 102].

Таким образом., КАР является ярким примером воздействия дьиания на кровообращение, но для её осуществления требуются два важных условия: больной должен быть в сознании и иметь достаточную мышечную силу. По своей сути КАР напоминает глоссо – фарингеальное дыхание — метод, с помощью которого больные при патологическом выключении дыхательных мышц умеют накачивать в лёгкие воздух специальными движениями языка [9]. Очевидно, больным с поражениями сердца, при которых часто возникает фибрилляция, надо не только иметь в кармане антиарит – мические средства, но и владеть методикой КАР, которую они смогут применить, как только появится предвестники фибрилляции сердца, но еще не выключилось сознание (многие больные знают такие предвестники и ситуации, при которых они возникают). Разумеется, КАР не может заменить существующую в настоящее время систему реанимации Однако больные с высоким риском остановки сердца, обученные этой методике и своевременно её примеьяю щие, смогут с полным основанием утверждать, что им пережить свою внезапную смерть – это раз-другой кашлянуть, потому что они её могут «проКАР – кать». «Карканье» больных в кардиологических отделениях с ненадёжными монигорными системами (далеко ли надо ходить за примерами) – это и сигнал персоналу, и срочная самопомощь В 1992 г. группой анестезиологов из Университетской клиники на Тайване [1191 опубликованы два случая успешной CJ1P, когда больных, расположенных на операционном столе в положении на животе, реанимировали сжатием грудной клетки со спины. У обоих больных арт-фиалььое давление во время реанимации было около 100 мм рт ст. свидетельствуя об удовлетворительном искусственном кровотоке.

Так называемый закрытый, или непрямой массаж сердна является обязательным компонентом первичного реанимационного комплекса, которым должны владеть все сознательные граждане, даже если они медицинские работники Последним придаточным предложением мы хотим подчеркнуть, что для медицинских работников непрямой массаж сердца в его примитивной форме должен быть лишь стартом, от которого они обязаны переходить к новым методам СЛР, пусть даже основанным на непрямом массаже, но более сложным и эффективным Этот бывший закрытый массаж сердца – начало всех реанимационных действий, на фоне которых восстанавливается проходимость дыхательных путей, проводится искусственная вентиляция легких, обду – мываются и выполняются последующие медицинские специализированные действия. Глубина сжатия грудной клетки должна быть 4 – 5 см j взрослого человека средних размеров, частота – 80-100 в мин, поскольку, исходя из представлений о грудном насосе искусственного кровотока при СЛР, мы должны понимать, что учащение сжатий увеличит сердечный выброс. Из тех же соображений надо сжимать так, чтобы фаза сжатия составляла 50 времени цикла.

Именно Т. Уиплис докладывал на заседании общества о первых экспериментах по инфузионной тера пии, выполненных архитектором Кристофером Рэ ном (который не докладывал сам, т. к был очень занят иллюстрациями к книге Т Уиллиса «Анатомия мозга» и, видимо, не хотел отвлекаться на «пустяки»), Ричард Ловер, также помогавший Т Уиллису в оформлении материалов по «-Анатомии мозга» (она вышла в 1664 г.), в эти же годы провел эксперимен гы с гемотрансфузией (первая выполнена в 1665 г.). Т Уиллис впервые выделил в функциях ЦНС высшие и низшие отделы, изучил фун [ИИ мозжечка, описал впервые некоторые психические расстройст ва, в частности шизофрению, возможно, заинтересовавшись этой проблемой, наблюдая восстановление нервной системы у Анны Грин после реанимации Он же дал понятие о гормонах, связал диабет с патологией сахарного обмена (который в Англии и до сих пор называют иногда болезнь Уиллиса), впервые описал кардиоспазм Когда мы говорим об артериальном вилизиевом круге на основании мозга, то многие поминают какого-то анатома Вилизия, хотя в действительности это всего лишь английская транскрипция фамилии Уиплис (W. llis).

С этого момента каждый студент-медик был обязан увидгть 2 вскрытия и 2 выполнить самостоятельно. Началась настоящая охота за трупами, и по Указу короля Чарльза I все трупы казнённых в пределах 21 мили от Оксфорда должны были отдаваться медицинскому факультету. Далее приведём выдержки из сделанного нами перевода медицинской брошюры, написанной Sholler’oM в 1650 г. и напечатанной в Оксфорде в 1651 г Анна Грин, родом из С тем ал Бартона, Оксфордшир, была нанята сэром Томасом Ридом в качестве прислуги. Ей было 22 года, и она была крепкой девушкой среднего роста, толстой и не лишенной привлекательных черт. Её совратил внук хозяина Джеффри Рид, от которого она забеременела и вскоре родила недоношенного мёртвого мальчика. Глядя на страшный вид мертворожденного ребенка, люои обвинили ее в убийстве. Она была взята под стражу, и суд приговорил ее к повешению в субботу 14 декабря 1650 г.

С 1938 по 1954 г. У. Б Коуэнховен был деканом этого факультета, и только выйдя в отставку (!), стал разрабатывать методику закрытого массажа сердца, когда ему было уже 68 лет. При выходе упомянутой статьи 1960 г. У. Коуэнховен отпраздновал свое 74 – летие. В свои 83 года (1969) доктор технических наук Уильям Б. Коуэнховен получил от медицинского факультета Университета Джона Гопкинса степень почётного доктора медицинских наук. Он не дожил нескольких месяцев до своего 90-летия, сделав за свою долгую жизнь для медицины значительно больше иных врачей. Древние методы Эта удивительная история произошла в Оксфорде, в доброй старой Англии в 1650 г. Надо сказать, что анатомические исследования на медицинском факультете Оксфордского университета не разрешались, пока этот запрет не отменил в 1549 г король Эду ард VI, обнаруживший, что его врачи, лечившие королевский мочевой пузырь, понятия не имеют о том. гак он устроен.