Архив рубрики «Хирургическая агрессия»

Прометей считался благодетелем человечества за свои многие добрые дела. Он не только похитил на Олимпе и вернул людям огонь, отнятый у них Зевсом, но – главное – научил людей пользоваться им с наибольшим эффектом. Мало того: Зевс, обидевшись на род людской за непочтительность к богам при дележе даров, заявил, что эти невежественные, не знающие культуры дураки вымрут сами и нет смысла даже тратить на них молнии и загружать ненужной работой Циклопов, ковавших их под руководством Гефеста. И тогда, понимая опасность невежества и бес – льТурья и сознавая правоту Зевса, что именно из – 01 о гибель человеческой породы неизбежна, Про – ме1 у научил людей чтению и искусству письма, ‘¦еству и мореплаванию, медицине и музыке, фи – п, офии и ремеслам. П’ометей в переводе с греческого означает fi пвчдец, и его предвидение роли науки и культуры в спасении человечества от гибели оправдалось. Но Зевс был тоже умен и к тому же всемо – rv ц, а у Прометея был брат – Эпиметей, что мо – «гт быть переведено с греческого как крепкий зад ним умом, т е. человек, который сначала делает, а потом думает. Он взял в жены любопытную и не слишком умную Пандору (есеодиренния – в переводе с греч.), которую каждый из богов чем-нибудь одарил – красотой, лживостью, коварством, любо лытстром и т д. (. вот только на ум поскупились олимпийские боги). Как раз в это время Эпиметей получил в подарок от Зевса сосуд, который Зевс запретил открывать, потому что ь нем содержались все людские болезни, пороки и несчастья. Конечно, Пандора открыла сосуд, и все людские беды и болезни разбежались по свету. Человечество получило то, что ему давно обещал Зевс, а в сосуде осталась лишь одна Надежда.

Такое понимание тактики не должно привести к картежному восприятию греческого корня таоосотассо, означающего, как сказано выше, расставлять по порядку: тасовать карты – значит создать заведомый беспорядок в их расстановке в колоде. Напротив, главным принципом тактического использования многочисленных методов интенсивной терапии при ПОН является их строгое обоснование данными функциональных исследований. Не годится для понимания тактики борьбы с ПОН и французский глагол tasser, происходящий от тою же корня, но означающий плотно набивать, уминать, нагромождать, скучивать. Не количеством и нагромождением методов должна определяться тактика ведения больных с ПОН, а их осмысленной и индивидуально подобранной последовательностью. Для изложения множества существующих методов интенсивной терапии и рекомендаций по их рациональному применению при ПОН требуется слишком много места. Этой проблеме мы посвятили одну из трёх частей (целых 10 глав) своего руководства по клинической физиологии в анестезиологии и реаниматологии [8]. Поэтому здесь мы хотим ограничиться только рис. 28, подчёркивающим необходимость упорядоченных действий, а заинтересованных читателей отослать к упомянутому руководству.

Иньазивным называется такой метод диагностики или лечения, применение которого сопровождается болью, физической или психической травмой и чревато опасным нарушением жизненно важных функций организма. Методы медицины критических состояний сганивятся всё более инвазивными Примером могут служить всё возрастающее количество методов эндоскопического иссле – лования и лечения, экстракорпоральных методов коррекции функций организма, разнообразных режимов искусственной вентиляции лёгких и т. п. Инвазивные методы, принося больному ожидаемую от них конкретную пользу, таят в себе и многочисленные опасности, начиная с психического и соматического стресса. Сопровождающее инвазивный метод нарушение жизненных функций может вылиться в настоящее критическое состояние и ПОН. Как говорил Рене Лериш. «операция спасает больного путями. которыми можно его и убить».

если почки уже поражены и диурез отсутству ет, используют выделение токсинов через другие пути, стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи позволяет удалить значительные количества ядов Искусственная детоксикация. Искусственная детоксикация проводится интракорпоральными и экстракорпоральными методами. Рис. 27. Методы детоксикации: стимуляция естественной детоксикации (7, 2, 3), гемосорбция (4), самотёчная гемофильтрация (5), принудительная ге – мофильтрация с замещением объёма (6), плаз – маферез (7), гемодиализ (8), энтеросорбция (9), перитонеальный диализ (10), антидотная терапия (11). искусственные органы (12). Интракорпорольные метпды – желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, К этим же методам следует отнести и энтеросорбцию, получающую все большее распространение в практике МКС Достоинства энтеросорбции как интракорпорал ного метода детоксикации связаны с простотой методики при достаточной эффективности, Энтеросор – бенты (французский СМЕКТА, отечественные энте – рокат и энтерокат-М (аналогичный гемосорбенту КВС) потаются или вводятся через зонд при нарушении глотания из-за критического состояния Гранулы эн – терссорбента разводят в киселе, молоке и т п Они не всасываются, не метаболизируются и выводятся естественным путем, абсорбировав на себе эндотоксин, бактерии, а также некоторые экзогенные яды – барбитураты, транквилизаторы, ФОС и др При выраженной потере воды и солей в ходе энтеросорбции требуется солевая регидратация Антидотная теоапия может быть использована и как интракорпоральный, и как экстракорпоральный метод.

медикаментозная антш ипоксическая и анти оксидантная терапия. Детоксикаиия В условиях ПОН необходимость детоксикации свя зана с несколькими обстоятельствами главный фактор агрессии, вызвавший ПОН, мот повредить ткани при механической травме, ишемии и т. п.; образующиеся продукты распада токсичны для организма и требуют удаления. системы естественной детоксикации (почки, пе чень, легкие, ретикуло-эндотелиальная система) мс гут быть угнетены критическим состоянием, и недостаточность каждой из этих систем является компо нентом ПОН; антимедиаторная терапия нарушает и цетокси – кацию, поскольку медиаторы работают в рамках им – мучореактивной системы, одной из задач которой является детоксикация; сами медиаторы в этих условиях и в таких ко личествах являются токсинами, подлежащими ликви дации. Под детоксикаципнной терапией подразумевается связывание, инактивация и удаление не только эк зогенных ядов, но и эндогенных метаболитов (. в том числе медиаторов), накопление которых в избыточных количествах вызывает интоксикацию. Здесь мы только систематизируем методы детоксикации, пото – м что невозможно охватить в коротком разделе все проблемы современной клинической токсикологии, ставшей большим разделом медицины критических состояний. Но поскольку детоксикация – это один из принципов борьбы с ПОН, она должна использоваться при большинстве критических состояний. Следовательно, нам необходимо её рассмотреть.

В числе важнейших задач медиаторов есть и такие, как стимуляция энергопродукции и детоксика – ция, являющиеся необходимыми компонентами за щиты организма от агрессии Очевидно, что успешно воюя с вредными эффектами медиаторов, мы должны взять на себя решение тех задач, которые медиатс ры должны были выполнять на пользу организму Нормализация выработки энергии как стратегический принцип должна включать ь себя следующие меры – метаболическая коррекция, в первую очередь создание нормального кислотно-основного равновесия, без чего «работоспособность» ферментов, учас звующих в продукции энергии, весьма снижена, адекватное, т. е. в этой ситуации – повышенное питание – как энтеральное, гак и парентеральное; введение витаминов и необходимых аминокислот для нормализации активности ферментов, адекватная доставка к тканям кислорода, для чего необходима нормализация лёгких и системы микроциркуляции;

Ликвидация инфекции. Поскольку инфекция и воспаление являются иногда первичным толчком к возникновению ПОН или присоединяются вноследст вии (по крайней мере, в виде эндотоксемии, исходя щей из кишечной флоры), ликвидация инфек щи должна быть одним из первых шагов в профилл1ТИке ПОН При этом надо особо отметить несколько важных обстоятельств. 1 Наличие сосудистых и других катетеров зондов, трахеостомических и прочих канюль это серь езный повод цля возникновения инфекцнп и воспа ления Поэтому лишь те инородные материалы без которых действительно нельзя обойтись, должны оставаться внедрёнными в тело больного, но подвер гаться тщательному постоянному контролю 2 Увлечение антибиотж ами широкого спектра действия опасно как методика, провоцирующая эн дотоксемию Поэтому до тех пор, пока медицина не отказалась от антибактериальной терапии вообще. следует использовать только антибиотики узкого спектра с идентификацией микроорганизмов и их чувствительности к антибиотику. 3 Должно быть уделено внимание специальным мерам, направленным на укрепление стенки кишечника, чтобы предупредить распространение микробов и эндотоксина из кишечника. 4 Своевременное дренирование абсцессов – само собой разумеющееся действие.

О Пако еще ботьшие расстройства фуг: цни орга нов возникнут в том елдоае. если паши лечебные действия успешно iiiki иднруют ишемию и крово ток в тканях восстановится Тогда действуют законы рет’рф’ win, и возникает ПОН. в liaioieneic кою – poi основную роль inpaci ренерфушонныи мечами L. Рис 23 Гиповолемическ й порочный круг. Репсрфузионная патология В условиях реперфузин тканей, вознш. ше. после их более или менее длительной ишемии, происходит дальнейшее ухудшение состояния тканей, и возникают по крайней мере три парадокса Мы изложим их упрощённо – в той мере, ак это нам необходимо для понимания физиологических механизмов ПОН и разработки стратегии и тактики ведения больных при критических состояниях По чувствительности: ишемическому поврежде нию ферментных систем органы располагаются так чувствительнее всего мозг, затем следуют печень, почки, миокард, мышцы. эндокринные железы, кожа. Кислород необходим для нормального метаболизма и выработки энергии, но ~тот процесс стоит на г китах – транспорт метаболитов, ферментные систе мы кислород (рис. 25) Отсутствие хотя бы одного из китов завалит весь процесс.

Интерфероны. Интерфероны (от лат. inter mcj – -)v взаимно и fer—e – поражать, убывать) – то низкомолекулярные белки, продуцируемые клетками, пораженными вирусами, и действующие на вирусы неспецифическ. ш путем (в отличие от ан тител), препятствуя их размножению. Интерфероны (например, IFNy) активируют эндотелии, в частности, стимулируя рецепторы ICAM I, 2 (см. выше), и способствуют образованию других цитокинов. в частности, факторов роста, участвующих во мне гих реакциях организма при ПОН Фибронектин Фибронектин (от лат fibro – во локно и necto – соединять, связывать) – это белок, входяидий в опсониновую систему (от греч opsonein – заготовлять провизию), которая готовит иьород ные материалы и поврежденные «родные» структу ры для уничтожения их иммунореактивнои систе мой. Фибронектин существует в двух формах – тканевой и циркулирующей. Тканевой фибронектин обеспечивает непроницаемость волокон и соедине ний клеток, а циркулирующий вызывает адгезию материалов, подлежащих уничтожению, к макрофагам, эндотелию и т. п факторы роста. Клетки ретикуло-эндотелиаль – ной системы продуцируют факторы роста, которые являются белками, стимулирующими рост различных клеток и веществ. К ним относятся факторы роста эпителия, тромбоцитов, фибробластов. самого эндо гелия и др.

Физиологических механизмов, по которым течет ПОН, выцеляют несколько медиаторный, в который включают ПОН каг аутоиммунное поражение, микроциркуляторный и связанный с ним репер – фузионный механизмы. инфекционно-септическии механизм, с f )торым связывают гипотезу «кишечник как недренировлннып абсцесс», феномен «двойного удаоа» и другие механизмы. Из методологических соображений мы рассмотрим перечисленные физиологические механизмы пато – и танатогенеза ПОН раздельно, однако в клинической практике они действуют в совокупности, хотя каждый из них может преобладать на разных этапах развития ПОН Эндотелиальная физиология и медиаторный механизм Мы уже упоминали, что критическое состояние и тем более – медиаторы для него – не были предусмотрены Творцом при создании человека Очевидно, при критическом состоянии должны действовать те же биологически активные вещества, котооые управляют функциями организма в условиях здоровья и болезни – медиаторы адренергическои, холинергической и пептидергической систем, кинины, простагландины и др Оанако с развитием МКС появились новые названия медиаторов, которых мы раньше не знали Связано это по крайней мере с двумя обстоятельствами.