Архив рубрики «Хирургическая агрессия»

Ятрогения в современной медицине Когда-то ятрогенией (от греч. кхтроятрос – врач) называли заболевание, возникающее вследствие неправильных действий врача или психогенной реакции больного на полученные медицинские сведения. Сегодня бы по бы правильнее расширить понятие ят – рогении и дать ей такое определение, ятрогения — это любая namoJoгuя, возникающая в связи с медицинскими действиями – профилактическими, диагностическими, лечебными. Зачем требуется такое расширенное толкование этого термина, относящеюся в прошлом к сравнительно редким медицинским ситуациям ? Дело в том, что современная медицина, особенно медицина критических состояний, становится все более агрессивной. Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привел сегодня к тому, что пра вильные медицинские действия вызывают патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики Во-вторых, в начале этого раздела мы написали, что ятрогенная ПОН встречается, вероятно, чаще, чем ПОН, связанная с утяжелением существующей патологии или критичес им состоянием из-за трав мы Такое мнение высказано как раз потому, что инвазивные методы интенсивной терапии и диагностики, примененные по поводу критического состояния, нередко могут вести к усугублению ПОН Пато – и танатогенез Полиорганная недостаточность развивается по законам патогенеза сравнительно недолго. Несвоевременная или неаде ватная интенсивная терапия быстро превращает патогенез в танатогенез. Это отнюдь не означает, что [дальнейшие действия специалиста по МКС превращаются в созерцание, в конце кон цов вся МКС проходит в условиях танатогене за, и надо просто действовать осмысленно и умело, чтобы вернуть больного хотя бы в условия патогенеза.

Едва научились подиерживать достаточный газообмен при синдроме шоковою лёгкого, в том числе методами экстракорпоральной оксигенации (что, впрочем, не снизило летальность), как вслед за этим синдромом весьма властно заявил о себе септический шоковый синдром И тогда стало ясно, что, развивая наши знания о каждом критическом состоянии в отдельности и со – кершенствчя мето u, i iihtchiи внои тераиии каждою новою спи ipoia. мы noaci ivmimk: ) нас нет vмнверса ibiioil теории крп тичее koi о состояния А ве ь оно не быт вкиочено природой в ишсоь совмест имых с ж 11 шью состояние и полом} систему управ енпя критическим состоянием надо создавать нам Одна из наиболее разработанных универсальных теорий функционирования ор1анизма в условиях здоровья и ботезни – учение о стрессе и об обшем адаптационном синдроме Ганса Селье (1907-1982). Но в своих градациях стресса Селье не предусмотрел чётко очерченного: оптического состояния, отметив лишь фазу истощения между дистрессом и смертью Когда управление функциями при критическом состоянии стало повседневной реальностью медицины. потребовалась разработка теоргтиеских основ этого состояния.

В первой четверти XX в., во время I Мировой войны при массовом поступлении пострадавших стало ясно, что гемотрансфузия, особенно своевремен ная. спасает значительное колество больных при геморрагическом и травматическом шок; Гемотранс – фузия стала системой, и во время II Мировой войны, пришедшейся на середину XX в., от геморрагического и травматическою шока умерло относительно меньше раненых, чем в 1 Мировой войне. Зато в послевоенные годы значительно участилась острая почечная недостаточность, в прошлом наблюдавшаяся лишь эпизодически, но теперь уносившая в могилу множество больных и раненых Это хорошо продемонстрировала Корейская война, и силы ме – дицинскои науки и пракгш и были брошены на острую почечную недостаточность (ОРН) – познание ее !• пи – нической физиологии, совершенствование метаболи ческой »оррекиии, гемодиализа и других методов внепочечного очищения Управляться с острой почечной недостаточностью научились, и ОПН как таковая стала ершнительно редкой причиной смерти больных. Однако во Вьетнамской войне, где травматический и геморраги ческий шок, а теперь уже и ОПН отошли на второй план, вперед выдвинулся синдром шокового лёгкого («влажные легкие») – патология, которая ранее практически не была известна медицине и которую се годня называют респираторным дистресс синдромом взрослых.

Так, для оценки тяжести больных с травмой существует довольно простая шкала Trauma Score 133]. Для прогностической оценки тяжести состояния новорождённых в неонатологических отделениях интенсивной терапии предложена модификация систе мы APACHE под названием SNAP – Score for Neo natal Acute Physiology (оценка острых физиологи ческих изменений у новорождённых) [96). В этой системе требуется оценить в баллах 26 параметров. На другом принципе основана прогностическая шкала оценки тяжести новорождённых CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев) 37]. В этой шкале оцениваются в баллах только 6 критериев (табл.7). Полиорганная недостаточность (ПОН) – новое понятие, которого не сущестьовало в те времена, когда у медицины не было средств для искусственного замещения и поддержки жизненных функций. Не случайно в 1975 г. A S. Baue подчеркнул это названием своей тр5хстраничной статьи, первой по этой проблеме: «Множественная, прогрессирующая, или последова тельная органная недостаточность: синдром 1970-х годов» 129].

После этого суммарная оценка в баллах умножа ется на коэффициент, взятый из таблицы 6 и соот ветствующий категории патологии у оперированных или у неоперированных больных Полученная окончательная оценка тяжести состо ячия больного сопоставляется с вероятностью смер тельного исхода в больнице (рис. 16), а по рис. 17 определяется вероятная продолжительность пребывания больного в отделении интенсивной терапии [68]. Обратите внимание, что в рис 16 и 17 белым цветом показана рассчитанная величина, а черным оказавшаяся в действительности, и что они npat ти – чески полностью совпадают! Вместе с тем, нельзя слишком строго придерживаться данных любых систем оценки тяжести состо яния и не унизывать местных специфических усю – вий Kat видно из рис 18, в нашем отделении интенсивной терапии больные после хирургических операций провели в среднем 5,3 дня, а после гинекологических – 7,6 дня При этом оценка тяжести состояния хирургических больных и по системе APACHE, и по шкале T1SS показана, что iipypin – ческие больные более тяжеты, чем гпнекологичес кие (соответственно 40 – 20 и 19,2 – IS.0) И несмотря на меньшую тяжесть состояния, больные после гинекологических операций переводились из отделения интенсивной терапии в гинекологическое на 2-3 дня позже Очевидно, в специализированных группах больных должны применяться модифицированные или совсем иные шкалы и системы для оценки тяжести состоя ния.

Наиболее надежной представляется нам система AFACHE-III [68]. которая требует оценки нескольких параметров. Мы приводим здесь методику оценки по системе APACHE III, т. к. считаем её использование в повседневной практике МКС весьма полезным В первый же день поступления больною в отделение интенсивной терапии измеряют его функциональные параметры и выставляют суммарную оценку в баллах, полученную по таблицам 2, 3 и 4. В табл 2 в «О» баллов оценивается нормальная величина показателя (например, частота пульса 60 99 в мин). Отклонения частоты в обе стороны оценива ются соответственно: брадикардия в мин «стоит» 8 баллов, тахикардия 155 в мин. – 17 баллоь Таким способом оценивают остальные показатели больного в этой таблице (2), а также по табл. 3 (кислотно-основное состояние) и 4 (неврологический статус) По таблице 5 выставляют баллы, соответствую щие возрасту больного и имеющейся у него хронической патологии.

Спектр инфракрасного пучка света, направленного на лоб больного, меняется в зависимости от насыщения кислородом тканей мозга и черепа. Два датчика улавливают этот спектр один, расположенный вблизи источника, оценивает уровень оксигемоглобина тканей черепа, другой – отдалённый – черепа и мозга. Данные о насыщении кислородом гемоглобина мозга получаются путем автоматического вычитания первой величины из второй 161J. Недостатком метода является то, что определяет ся насыщение не только артериальной, но и венозной и капиллярной крови Однако достоинства метода велики: он неинвазивен, даёт непрерывную регистрацию и чувствительнее к гипоксии, чем даже ЭЭГ. Так, при клинико-экспериментальном сниже нии SaO до 90 измерение SHbC среагировало че рез 22±1 1 г, а ЭЭГ – через 113±59 с. Используетсяспециальный мозговой оксиметр – INVOS 3100 – Somanetics [76, 77] Особое значение в повседневной практике МКС имеет мониторинг боли и болевого синдрома, рассматриваемый подробно в другой книге «Этюдов критической медицины». Разработаны неинвазивные методы контроля боли (измерение кожно-гальваническо го рефлекса и др ) и инвазивные, причём на оснозе мониторинга боли реализуется ауторегулируемая анал – гезия (рис 14).

Непрерывный мониторинг кислородного гомеоста – за в мозгу рассмотрен в этой главе ниже Метаболизм Инвазивными и расчётными методами могут быть мониторизированы все показатели метаболизма. Н ибольшее значение имеет контроль рН, BE и других параметров кислотно-основного состояния артериальной крови, К+ плазмы и эритроцитов, ос – моляльности, уровня альбуминов и других белков плазмы, температуры тела в разных точках (слуховой проход, кожа, прямая кишка и др.). В последние годы появилась возможность мониторинга некоторых метабодических параметров с помошью ион-селективных электродов непосредственно у постели больного в отделении интенсивной терапии или на операционном столе. Проба крови берется многократно, поскольку анализатор соединен непосредственно с сосудом Анализ отнимает минуты (само измерение – десятки секунд), и таким методом могут быть измерены рН. К, Na, Са (в том числе ионизированный, что особенно важно в условиях МКС), Mg, CI, NH4, глюкоза, а также (с применением других электрометодов) гематокрит, р02 и рС02.

В мониторинге дыхания особое место занимает контроль газов крови. Уже упоминавшаяся пульсокси – метрия, с помощью которой неинвазивным путем измеряется SaO, – насыщение кислородом артериальной крови, и чрескожное измерение РаО и РаС02 – напряжения газов артериальной крови – являются промежуточным этапом (читателю сейчас станет ясно, почему промежуточным) долгого пути, который прошла клиническая физиология и биохимия газов крови. Ведь впервые еще Р Бойль, основываясь на экспериментах по дыханию, заявил свыше 3 веков назад, что «кровь выделяет пузырьки газов». Потом стали известно, что газы эти – кислород и углекислый газ, по количеству которых в крови стали судить о наличии и о степени дыхательной недостаточности. Однако до клиники было очень далеко, и лишь с 1924 г стал использоваться в клинической практике громоздкий ма – новакуумметрический ртутный аппарат Ван-Слайка.

Метод использовался для многих целей – измерения легочного артериального давления, давления за клинивания, приравниваемого к легочному капилляр ному давлению, и других внутрисердечных давлений, для измерения сердечного выброса методом термо – флоуметрии и насыщения кислородом смешанной ве нозной крови. Получаемый объем информации при этом мртоде весьма велик, и им увлекаются многие на протяжении двух десятилетий, создавая, как гово рит названием своей статьи крупнейший специалист по физиологии и патологии дыхания Юджин Робен «культ катетера Сван-Ганца». Голоса сторонников и противников применения этого метода звучат в литературе одинаково убедительно хотя в Q0-e годы применение катетеризации легоч ной артерии как метода мониторинга сократилось. Главным дос гоинством метода является значительный объем получаемой информации о центральной гемодинамике и дыхании, Главный недостаток – инва – зивность метода и связанные с ней осложнения Расчётные методы определение сосудистого сопротивления в большом и малом круге, работа желудочков и др Подробнее мониторинг кровообращения рассматривается в другой книге «Этюдов критической медицины».