Архив рубрики «Основное»

Возможно, более информативным ок. жется метод измерения сократительной способности гладкомышечно! нижней трети пищевода, не реагирующей на миоре лакслнты, хотя оь ончательное мнение о нале;, ности этого метода в распознании слишком поверхностной анестезии ещё не установилось (60. Пока же нам остаётся лишь вести анестезию более глубокой, чтобы исключить сохранение сознания Однако, благодаря успехам эндоскопических опера ций в различных областях хирургии расширяется тен дениия к ранней послеоперационной выписке больных и выполнению многих, в прошлом «больших», опера ций амбулаторно Значит, становится желательным са мыи поверхностный наркоз с ранним восстановлением ауторегуляции фуш нии (например, с помощью циири – ьана – 1. л Приложение 2) Время покажет, какая тенденция – к более глубокому или поверхностному нар козу – победит, пока же лучше всего придерживаться третьей тенденции – не впадать в крайности «Терапевтическая» анестезия Продолжается и расширяется тенденция примене ния анестезиологического пособия в клиниках терапевтического профиля Анестезиологическое пособие всё шире используется при инвазивных диагностических процедурах – эндоскопиях, бронхо – и ангиография х.

Главный повод к сохранению сознания под наркозом – слишком поверхностный уровень анестезии, вы бираемый сознательно или возникающий непреднамеренно Причины слишком поверхностной анестезии I. Сознательный выбор поверхностной анестезии при определённом характере операции, когда требуется контакт с больным Мы уже упоминали тенденцию к поверхностному наркозу, свидетельствующую об умении анестезиолога управлять глубиной анестезии. Ауторегуляция функций, как правило, надежнее искусственной регуляции – правда, не при критическом состоянии. Поэтому такая тенденция имеет некоторые положи тельные следствия, но боюсь, что отрицательные эффекты такой тенденции, рассмотренные ниже, преобладают над положительными. Нередко причиной слишком поверхностной анестезии является дефект оборудования – дозиметров, клапанов, наполнения баллонов и т. д. 4 Следует учесть и повышение потребности больного в анестетике, связанное с избыточной массой, ожирением, детокси ационной способностью бетков плазмы, печени, легких, почек, эндокринным статусом больного и др Следствия слишком поверхностной анестезии Сохранение сознания велет к психической травме во время операции, к кошмарам в послеоперацион ном периоде. Может развиться депрессия, инфаркт миокарда во время операции и в ближайшие после операции часы и дни Нередко больные отказывают ся от последующих операций из-за своего страха Операционный стресс при слишком поверхностной анестезии бывает выраженным настолько, что наблюдается угнетение иммунных реакций с нарушением заживления ран, анастомозов, с инфекционно – воспалительными осложнениями послеоперационного периода.

С помощью гипнотического внушения больным, оперированным под эфирным наркозом, предложили рассказать, что происходило с ними во время операции, выполненной месяц назад. 40 (‘) оперированных больных точно воспроизвели все, что слышали, хотя ни один из них до гипноза не жаловался на jto и ничего об операции не помнил Стало ясно, что эксплицитная память активна, и с её помошью только 1,2 больных, оперированных под наркозом сообщают о своих операционных переживаниях и ощуше – ниях. Но 40 больных имеют имплицитную память, ждущую своего часа: они тоже слышали то, чго происходило во время операции, но для выявления этих ощущений им требуется толчок — гипноз или иное воздействие Частота проявлений эксплицитной (точной, активной) памяти на операцию под наркозом зависит от глубины анестезии, используемых анестетиков и характера операции Чаще сознание сохраняется под наркозом закисью азота: у 4 больных при 70 концентрации, и у 25 больных – при 50 концентрации N О 41]. Чем глубже анестезия, тем реже проявляется эксплицитная память на события операции и наркоза. В зависимости от области хирургии частота таких проявлений располагагтся по убывающей следующим образом. акушерство, травматология, сердечно-сосудистые операции с искусственным кровообрашением, эндоскопические исследования, общая хирургия.

Применение регионарной анестезии в качестве компонента анестезиологического пособия имеет несколь э достоинств. Регионарная анестезия бывает нередко более надёжной и менее опасной, чем общая Стрессогенные и шокогенные импульсы из операционной зоны не попадают при регионарной анес тезии в центральную нервную систему, в отличие от того, что наблюдается при обшей анестезии. Что же касается психоэмоционального стресса, то при реги онарной анестезии он должен быть блокирован точно так же, гак и при общей. Этот пункт, характеризующий достоинства регионарной анестезии как компонента анестезиологического пособия, получил неожиданное развитие в появлении новых для медицины понятий – упреждающая аналгезия, а такжь память о боли. Специальными исследованиями 192 года 50, 65. 78] было показано, что предварительная (упрем. даю – щси) регионарная аналгезия – будь то местная ин – фильтрационная анестезия области разреза или эпи – дуральная – снижают послеоперационную боль при операциях, выполненных под наркозом Например, в двух одинаковых группах больных, оперированных под общей анестезией, одной ipynne сольных, уже введенных в наркоз, делали перед раз – езом местную инфильтрационную анестезию облас-, и разреза, а другой группе такую же местную анестезию делали только перед зашиванием операционной раны В первой группе больные потребовали анал – гетик в среднем через 225 мин после операции, а во второй – через 165 мин. Добавочная послеопераци онная аналгезия требовалась 58 больных в первой группе и 94 – во второй.

Профилизация анестезиологов Тенденция к разделению анестезиологии и релни матологии углубляется всё возрастающей профит за иней той и другой службы. Ранестезиологической службе такая профилизация является отражением специализации хирургии. Хирург еше не столь отдаленного прошлого владел и одинаково хорошо абдоминальной и торакальной хи – ургией, урологией и гинекологией травматологией и ортопедией и т. д. Сегодняшний нейрохирург не мо – жрт безукоризненно сделать уоологическую операцию, гинеколог – травматологическую, а кардио-васкуляр ньгй хирург будет долго заглядывать в учебник и ат ла: топографической анатомии, если ему придётся выполнить тонзиллэктомию и пи радикальную опера цию грыжи Такая же профилизаиия. хотя и в меньшей степени, касается и анестезиологов, обслуживающих соответствующие разделы хирургии. И дело даже не в непосредственной работе в операционной, где управление жизненными функциями организма более единообразно, чем выполнение операций в разных разделах хирургии. 1лавное состоит в том, что анестезиолог должен иметь более глубокое предстлвле ние о специфике патологии, обследования и о вари антах оперативного вмешательства у разных боль ных хирургического профиля Поэтому оптимальным вариантом анестезиологи ческого обеспечения в кардиохирургии, онкохирур – гии, абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии нейрохирургии, урологии и т. п. является постоянное закрепление анестезиолога за соответствующим отделением Тогда анестезиолог осматри вает больною не только накануне дня операции, как это нередко наблюдается при отсутствии профили зации анестезиологической службы Первый раз анестезиолог знаг.)мится с больным при его поступ лении в отделение и вместе с лечащим врачом разрабатывает план обследования и специальной полю тог ки. если тазовая требуется. Он не только проводит анестезиологическое пособие при операции, но и контролирует ведение больного в послеоперационном периоде Помимо чисто клинического положи тельного эффекта такого ггодхода к работе анесте зиолога, профилизация анестезиологии имеет и ва – ное этическое и юридическое значение, рассматриваемое в последней книге – Этюдов».

Наличие полиорганной недостаточности Полиорганная недостаточность составляет универ сальную основу всех критических состояний, и ей посвящены 6 и 7 главы этой книги. В связи с полиорганной недостаточностью объем помощи больным k тжен быть расширенным, а предыдущая специфическая черта МКС – экстремальность ситуации – нередко ограничивает возможности специалистов в широком объеме медицинской помощи Из этого противоречия вытекает следующая специфическая черта МКС – важность мониторинга при бслуживании больных, находящихся в критическом состоянии. Необходимость мониторинга Настоятельная нужда в мониторинге может быть обусловлена в МКС по крайней мере тремя причинами изменения функций организма при критическом состоянии могут быть столь быстрыми и множественными, что органы чувств врача или медицинской сестры, какими бы обширными знаниями и практическими навыками они ни обладали, не поспевают за быстро меняющейся ситуацией:

Однако накопившийся объем информации привел к необходимости разделить отделения анестезиологии и интенсивной терапии, что и происходит в настоящее время во всём мире. Не всегда процесс разделения проходит безболезненно потому что и анестезиологи, и интенсивисгы реаниматологи) занимаются одним, казалось бы, делом замещением жизненных функций при критическом состоянии. Различие между ними состоит лишь в том, что анестезиологи имеют дело с критическим состоянием, связанным с оперативным вмешательством, а реаниматологи – с крайне тяжёлой патологией, не связанной с операцией. Надо ли их в таком случае разделять? Вероятно, главным определяющим фактором в решении этой проблемы должен быть объем работы В небольшо! больнице, где количество и характер оперативных вмешательств ограничены, возможно и нет необходимости в разделении этих специальностей В лечебных учреждениях с большой хирургической и терапевтической активностью такое разделение необходимо, потому что, хотя принципы ведения больных анестезиологами и интенсивистами одинаковы, слишком большой объем информации им надо удерживать ь голове и слишком много тонкостей и деталей в практических навыках требуется от них.

интенсивная терапия (реаниматология) – ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением какой-то патологии, внезапным заболеванием или тяжелой травмой; неотложная медицина (скорая и неотложная помощь) – ведение больных с критическими состояниями на догоспитальном этапе или предупреждение критичес. их состояний при острой патологии; медицина катастроф – организация медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших в связи с катастрофами, стихийными бедствиями Когда-то анестезиолог занимался только обеспечением безопасности больных при хирургических На ранних этапах формирования МКС, когда не хватало квалифицированных кадров, оборудования, когда консервативные специальности (как в медицинском, так и в общем смысле этого слова) неохотно отдавали анестезиологам-реаниматологам свои территории и прерогативы (от лат. praerogativa – преимущество, исключительное право), такое объединение было совершенно оправданным. Однако по мере накопления знаний и опыта анестезиология и реаниматология (интенсивная терапия) разделились снова.

Количество медицинских специальностей насчитывает сегодня несколько десятков, и происходит не юлько дальнейшая дифференциация медицины, но и интеграция выделившихся ранее специальностей, ведущая к возникновению новых. Так возникли нейрохирургия, кардиохирургия, иммуногемаюлогия. Таким образом, давно прошли времена немецко – ю философа А. Шопенгауэра (1788-1860;, который отдавал человека всего трем специалистам: врач видел человека во всей его немощности, юрист – во всей его испорченности и священник – ви всей ею умственной ограниченности – К сожалению, нет сегодня врача, который видел бы человека во всей его немощности, для этого нужны многие десятки специалистов от медицины. В этом есть и серьезные достоинства, и существенные недостатки современной медицины В самом деле, чем уже взгляд, отверстие обзора, тем больше важных деталей можно рассмотреть Хорошо ли это9 Для получения новых фактов – безусловно Но для их осмысливания, а значит и пра вильного использования, узкий обзор не слишком пригоден Тем не менее, узкая специализация в медицине сегодня – это сложившаяся объективная реальность, данная нам и нашим больным в ощущение.

Медицине иритичеа их состояний (МКС) не повезло с терминами большинство из ныне деисгвую низвинпи не соответствует смыслу, вкчадывае – мому в них сегодня Например, анестезия, с которой началась МКС как организованный раздел медицинском деятельности, означает буквально нечес питательность, обесчхвс твливание – разве такой смысл вкладываем мы сегодня в термин анестезиологическое пособие? Или реанимация (буквалоно – вое ста новление души) – термин, пришедшии к нам из религии и использующийся в ней до сих пор. означает возвращение отступника в лоно истинной цер ви Интенсивная терапия – от лат intensio (усиление, напряжение) – должна была бы означать усиленное лечение. Если следовать этому буквально, то тогда введение нормальной дозы лекарства, например, сердечного гли! 13ида, это просто терапия, а удвоенной дозы – интенсивная терапия Одна клизма – это терапия, а 10 – интенсивная9 Однако не будем вводить новые термины или осмеивать старые, потому что терминологические и классификационные споры – Зто любимое занятие людей, у которых нет более интересных проблем и дел. Просто договоримся о смысле, вкладываемом сегодня в термины, традиционнв используемые в медицине критических состояний. Но тогда мы долж ны сделать небольшое отступление от основной темы этого раздела главы.