Архив рубрики «Специфика»

Вводить ли препараты кальция? Национальная конференция по СЛР 1992 г. установила, что нет доказательств положительного влияния препаратов кальция на эффективность и исходы СЛР [57]. Наоборот, отмечено, что во многих случаях повышенный уровень Са++ способствует усилению неврологических расстройств после ишемии мозга. Этот эффект Cah+ связан с вызываемым им спазмом сосудов, стимуляцией фосфолипазы, благодаря чему усиливается отрицательное действие эйкосаноидов. Поэтому препараты кальция в ходе СЛР применять не следует (класс III по рекомендациям Конференции), за исключением следующих ситуаций Metro атропина и лидокаина в СЛР Атропин. Будучи л-холинолитиком, атропин способен снять тормозящее влияние ацетилхолина на синусовый и атриовентрикулярный узел. Кроме того, возможно, атропин способствует высвобождению ка – техоламинов из мозгового слоя надпочечника [55]. Не потому ли, что по эмбриогенезу этот слой является ганглием холинергической системы (но ведь н-холинергической)?

Поэтому сегодня рекомендуется в начале реанимации вообще не применять NaHC03, пока не восстановится собственная работа сердца Адекватные искусственный кровоток и вентиляция легких гораздо лучше справляются с нарушениями КОС в первые же минуты после восстановления кровотока. Эти сравнительно новые взгляды на применение NaHCO при СЛР связаны с механизмом действия этого препарата и невозможностью адекватного удаления СО до восстановления кровообращения и ды хания. Тогда возникает вопрос: как быть с трисами – ном (ТХАМ), антиацидотическое действие которого, в отличие от действия NaHCO, основано на снижении и Н4-ионов, и СО в крови и в тканях и кото рый является и внеклеточным, и внутриклеточным буфером? Оказалось, что в ходе СЛР трисамин действительно снижает уровни и Н+, и СО и усиливает сократимость миокарда, но вместе с гем вызывает расширение артерий и снижает периферическое сопротив ление. Благодаря этому падает диастолическое дав ление, а следовательно, и питание миокарда, поскольку коронарный кровоток происходит только в фазе диастолы Поэтому применение трисамина (ТХАМ) при СЛР также не рекомендуется [93].

В условиях СЛР интубация трахеи значительно облегчает проведение экспираторных методов ИВЛ и является универсальным приемом для проведения более сложных методов неотложной и длительной искусственной вентиляции. Уж если у врача имеется возможность интубировать трахею, трудно себе представить, чтобы ь его распоряжении не было более совершенных методов ИВЛ, чем экспираторные Они в подобной ситуации применяются как переходный этап к подключению ручного или автоматического респиратора. Заинтересованные специалисты должны овладеть этой манипуляцией, лишь на первый взгляд кажущейся слишком сложной. В большинстве случаев она удается сравнительно легко, хотя трудные ситуации всё же бывают Автор наблюцал, как американские парамедики успешно выполняют и оро-, и назотрахеальную ин тубацию в ходе CjIP, и уверен, что врачи и средние медицинские работники могут овладеть этим методом не хуже парамедиков Условия медицины критических состояний требуют от её представителей безукоризненного умения интубировать трахею.

ЛМ не требует ларингоскопического контроля для её введения, но предварительная тренировка необходима. Главное ее достоинство – возможность обойтись без введения интубационной трубки в трахею и без разгибания головы в шейно-затыпочном сочленении, кюгда такое разгибание противопоказано или невыполнимо. 17 К настоящему времени опубликовано около 700 работ по применению ЛМ для анестезиоло1 ического пособия в различных разделах хирургии, акушерстве, педиатрии ЛМ широко применяют в Англии и Других европейских с гранах, Австралии, Японии, СШV Во-вторых, через интубационную трубку можно вводить некоторые необходимые при СЛР медикаменты (см. главу 9). И, наконец, в-третьих, интубация трахеи применяется не только для непосредственного проведения СЛР, но и в пост реанимационном периоде, да и вообще – в условиях любого критического состояния, в связи с чем мы рассмотрим вопрос об интубации трахеи несколько шире, чем это требуется непосредственно для выполнения СЛР.

Неинвазивные методы ИВЛ Инвазивносгь или неинвазивность методов искусственной вентиляции увязывают с наличием или отсутствием прямого контакта источника вентиляции с трахеей. Интубация трахеи считается очень инвазизной и необычайно трудной процедурой, хотя в действительности ее трудности преувеличены Неудачи и осложнения при интубапии трахеи бывают» как и при лю бой медицинской процедуре, однако их можно предвидеть, готовиться ним или стараться обойти с помощью неиквазивных методов соединения с дыхательными путями больного. Пищеводные обтураторы-воздуховоды. Идея этих альтернативных интубации трахеи методов проста, поскольку интубация трахеи сравнительно сложна и требует прямого ларингоскопического контроля, попытались интубировать пищевод без визуального контроля, а поток воздуха направить в гортань. Одно из старых подобных устройств, использовавшееся еще в 70-е гг – это пищеводный обтуратор Гордона – Дон Майкла. Принцип метода состоит во введении в пищевод без визуального контроля специального обтуратора с раздувной манжеткой, слепым концом, находящимся в пищеводе, боковыми отверстиями ь дистальной трети и смещаемой лицевой маской.

Немаловажным условием для эффективного использования прямого массажа сеодца является умение быстро сделать торакотомию Во времена реаниматочогичес – кой юности автора (конец 50-х годов) его молодые сотрудники и обучающиеся врачи получали зачёт по СЛР лишь в том случае, если выполняемая ими то – ракотомия – от начала кожного разреза до первого сжатия сердца – укладывалась в 20 с. Думается, что это не предел скорости для такого действительно срочною дела. Говорят, что в доброй старой Англии шекспировских времён один из способов так на$ываемой квалифицированной кати состоял в том, что палач должен был столь искусно и быстро вырезать из груди казнимого его сердце, чтобы тот успел увидеть свое бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждение его высокого класса. Поскольку сознание после остановки мозгового кровотока исчезает через 10-12 с, то, надо полагать, английские палачи тех времён успели бы сделать 2 торакотомии за тот срок, который автор книги отпускал своим сотрудникам для того, чтобы начать прямой массаж сердца.

Авторы в обоих случаях использовали кулак подло женный под грудину, что, по их мнению, должно было улучшить сжатие сердца при «массаже» со спины Приведена даже компьютерная томограмма среза грудной клетки в области сердца с кулаком под грудиной и без кулака, и делается вывод в пользу кулака. Использование этего веского (в любых ситуациях) аргумента, тем не менее не убеждает нас в необходимости испол! зования кулака под грудиной при закрытом массаже грудной клетки со спины. Если исходить m грудного насоса как главного механизма СЛР. то сжатие грудной клетки с любой стороны, создающее достаточное внутригрудное давление, должно быть эффективным в создании адекватного искусственного кровообращения. Примером могут служить метод жилетнои реанимации, рассмотренной выше, а также кирасная СЛР Во всяком случае, следует иметь в виду, что, если останоька сердца у больного произошла в положении на животе, не обязательно переворачивать его на спину (Тем более, когда это затруднено или невозможно), а надо сразу начинать СЛР в этом положении.

В первой фазе в грудной клетке создаётся разрежение – 10-20 мм рт. ст. и в легкие входит воздух, а во все сосудистые ёмкости грудной клетки, в том числе в легкие – кровь. Во второй фазе голосовая щель закрывается, дыхательные мышцы (включая диафрагму и мышцы живота) на короткое время (0,2 с) сжимают грудную клетку до давления 100-300 мм рт. ст. В третьей фазе голосовая щель мгновенно открывается, и из лёгких, благодаря высокому внутрилёгочному давлению, вырывается поток воздуха, удаляющий мокроту, а давление снижается до нуля. После одного вдоха (I фаза) может быть несколько чередующихся вторых и третьих фаз. Во второй фазе – вследствие высокого внутри – грудного давления – кровь выдавливается из сосудистых ёмкостей грудной клетки. Однонаправленные клапаны, имеющиеся в сосудистых системах грудной клетки, включая камеры сердца, могут направить кровь из лёгких только в аорту – через левое предсердие и желудочек. Следовательно, если при фибриллирующем сердце больной будет кашлять достаточно часто, он сможет поддержать кровообращение до исчезновения фибрилляции. По данным J. M. Criley с соавт. (1986), экспериментальные, рентгенологические и клинические наблюдения показали, что при КАР создаётся градиент давлен] i между 1евопредсердным и аортальным давлением около 20-0 мм рт. ст., обеспечивающий коронарный кровоток Мозговой кровоток оказывается в ещё лучших условиях, так как аортальное давление при кашле составляет свыше 100 мм рт. ст [см. 8] Специально обученные этой методике больные при возникновении фибрилляции сердца могут поддерживать кровообращение в течение времени, необходимого для выполнения электрической дефибрилляции Более того, больные с резко выраженной брадикардией могут в паузах между систолами дополнять кровоток кашлем Такой же эффект, подтверждённый эхокардиографией, наблюдается при снижении сердечною выброса из-за разных причин.

происходит ли в фазе компрессии обструкция мелких дыхательных путей, и если происходит, то как это отражается на газообмене с учётом последующей фазы активной декомпрессии? (Наша гипотеза, которая сейчас исследуется. А. КД, несмотря на сжатие мелких дыхательных путей, должна обеспечить адекватную альвеолярную вентиляцию); если совместить АКД с постоянной компрессией живота (например, с помощью раздувной манжеты), то кровоснабжение мозга и миокарда должно улучшаться, а что произойдёт с вентиляцией легких, учитывая ограничение движений диафрагмы? (Наша гипотеза, альвеолярная вентиляция не нарушится, т. к дыхательные объемы при АКД малы и не требуют значительных экскурсий диафрагмы); 3) если две первые гипотезы подтвердятся, можно ли отказаться от дополнительной искусственной вентиляции легких как обязательного компонента СПР? (Наша гипотеза. от вентипяции лёгких по методу вдувания отказываться не следует, если её удаётся осуществить без значительного дополнительного труда; во – первых, она улучшает искусственный кровоток, а во – вторых, подстрахует нас при недостаточной вентиляции из-за патологии легких, грудной клетки и др.).

Дело в том, что при компрессии грудной клетки во время СЛР из лёгких удаляется около 150 мл воздуха. Подразумевается, что во воемя расправления грудной клетки при стандартной СЛР столько же атмосферного воздуха входит в легкие (если не считать дополнительного вдувания), что соответствует объему анатомического дыхательного мёртвого пространства. Установлено [401, что при АКД без дополнительного вдувания дыхательный объем составляет около 80 мл. т. е. ниже объема мертвого пространства), а минутный объем вентиляции 6,6±0,4 лмин. Эти данные получены авторами при специальном исследовании 4 больных, и, как нам кажется, требуется продолжить изучение вопроса по следующим соображениям Наши специальные исследования показали, что дыхательное мёртвое пространство - это функциональная переменная величина, зависящая от режима вентиляции (её частоты, обьсма, скорости надува, соотношения продолжительности вдоха и выдоха и др.), а не о"1 - объёма дыхательных путей, в которых газообмен почти не происходит. АКД очень напоминает «внешний» метод высокочастотной вентиляции легких, газообмен и механика дыхания которой изучены нами специально [12].