Архив рубрики «Специфика»

Лишь трезво оценив эти аспекты, надо начинать ломку, по возможности не затягивая её и не делая привычным состоянием И главное – не надо забывать старую восточную мудрость хороший хозяин сначала копает новый колодец, и лишь убедившись в его годности, забрасывает землёй старый, истощившийся. Анализ «стоимость-эффективность» – это предварительное, текущее или последующее сопоставление затрат на лечение с ожидаемыми или полученными результатами, в которых учитывается продолжительность и качество сохранённой жизни больного. Анализ «стоимость-эффективность» становится важным элементом повседневной клинической работы отделений интенсивчой терапии Это связано с почти безграничной возможностью искусственного поддержания р [амешения жизненных функций, когда особенно необходим осмысленный выбор методов исследования и лечения, учитывающий затраты и сопоставляющий их с ожидаемыми результатами.

Содержание профилизированных палат и отделений интенсивной терапии обходится, конечно, дороже, чем многопрофильного отделения Но общая клиническая и экономическая выгода, вытекающая из улучшения результатов интенсивной терапии, с лихвой покрывает эти дополнительные затраты Мы любим революционные ломки Видимо, население нашей страны уже носит эту любовь в генах, ибо генотип под влиянием внешней среды меняется Поэтому имеющие власть чиновники, узнав, что где – то уже давно перешли на одноприфильные отделения интенсивной терапии, могут одним росчерком указующего пера ввести этот принцип везде. Уверен, что любая ломка должна соответствовать местным условиям, возможностям и задачам, в связи с чем необходимо предварительно оценить объем и характер имеющейся и предстоящей работы, наличие подготовленных или готовящихся кадров. возможности материального и технического обеспечения.

Рост и профилизация коек интенсивной терапии Анализ «стоимость-эффективность» Рост и профилизация коек интенсивной терапии Во всем мире наблюдается тенденция к росту коек интенсивной терапии Так, за 10 лет с 1981 г. общее число коек в США выросло на 5, а коек интенсивной терапии – на 29. 7 всего коечного фонда США в 1993 г. составили койки интенсивной терапии, на которые ушло 25 всех больничных трат, или 1 национального дохода Поскольку американцы – реалисты, которые едва ли будут вкладывать деньги в неперспективные и неэффективные дела, эти цифры престижны для такого раздела МКС как интенсивная терапия. Они свидетельствуют, что интенсивная терапия сегодня выгодна и клинически, и экономически, поскольку сокращает смертность, ускоряет сроки лечения и делает его более эффективным. В интенсивной терапии наблюдается та же тенденция, что и в анестезиологии: в последние годы происходит постепенный переход оi многопрофильных отделений интенсивной терапии к специализи рованным – кардиологическим, пульмонологическим, неврологическим, хирургическим, нефролог ическ ш и другим узкопрофильным отделениям интенсивной терапии Такая тенденция объясняется той же главной при чиной: пока анестезиологи и реаниматологи учились искусственному замещению жизненных фун ций при критическ их состояниях, многопрофильное отц ле – ние интенсивной терапии, анестезин и реанимации (ИТАР) было наиболее рациональным структурным подразделением больниц Однако по мере накопле ния клинико-физиологических знаний по коитичес ким состояниям, расширения методов исследованияи лечения, бурною роста медицинской технолоти потребовалась профилизация МКС в целом и ее отдельных разделов.

Может быть, тогда мы вернёмся к пресловутому дефису между словами анестезиолог-реаниматолог, но теперь уже с эпитетом «кардиологический», «пульмонологический» и т. н.0 Предоперационная градация тяжести состояния Объективизация тяжести оперируемых больных входит в общую проблему оценки тяжести состояния больных в МКС. котор я рассматривается в главе 5. Мы выделили этот вопрос здесь потому, что для анес тезиологоЕ градация тяжести состояния больных имеет еше одно, пока мало известное у нас, значение. В Американском Обществе Анестезиологов (ASA) принята следующая градация больных по тяжести состояния: – больные без нарушения жизненных функции – наличие умеренно выраженной патологии – значительная патология – декомпенсация жизненных функций с угрозой для жизни больного – умирающий больной.

анестезиологическое пособие при лечении астматического статуса или тяжелого приступа бронхиальной астмы, общая и регионарная анестезия при дискоорди – нации родов в акушерстве, регионарные блокады при лечении панкреати та, паралитической кишечной непроходимости, сосудистых поражений конечностей, инфаркта миокарда и других проявлений ишемической болезни сердца. В последнем случае проявляется именно тера певтическии эффект анестезии, т. к. показано [1001, что эпидуральная блокада в грудном отделе улучшает коронарный кровоток, сокращает зону инфарк та. нормализует сердечный ьыброс и т. д. Такая тенденция будет продолжаться и расширяться, свидетельствуя об известной условности разделения анестезиологии и реаниматологии. Вполне вероятно, что в зависимости от местных условий, выполнять анестезиологические пособия в терапевтической клинике будут не анестезиологи, базирующиеся в операционном блоке и отделениях хирургического профиля, а интенсивисты, работающие в терапевтических отделениях.

Наконец, больной теряет доверие к врачу и обращается с жалобой в соответствующие инстанции. Так, в Великобритании Союз защиты врачей (MeJ. cal Union) ежегодно рассматривает Жалобы 4-5 больных, предъявляющих претензии в связи с сохранением сознания под наргозом [58] Диагностика и мониторинг Установить сохранение сознания и боли под наркозом в условиях тотальной миорелаксации – довольно трудная задача. Лишь послеоперационный расспрос может прояснить картину, да и то не всегда, если учесть, что активно проявиться может только эксплицитная память Можно учитывать клинические признаки анестезии (размер и реакция зрачков, слезотечение, потливость, гемодинамика и др ). данные элек гроэнцефа лографии, реакции кожной проводимости и тд. но все эти признаки не слишком надежны Делают попытки щучить так называемые вызг ш – ные потенциалы ЭЭ1 в ответ на слуховую стимулы цпю Пытаются изолировать предплечье от ос новною кровотока раздуванием плечевой манжеты до вве гения релаксантов и наблюдают двигательную peai пию на словесные команды, однако и эти методы ненадежны Так, при изоляции предплечья у 12 беременных во время кесарева сечения под Наркозом 9 больных сохранили двигате илше реакции, но лишь 4 выполняли словесные оман; ы. и ни одна и 5 них ничего Не помнила [М6.

От общей анестезии при хирургических операциях требовалось избавить больного от боли, а хирурга – от помех в виде бессознательных движение больною, напряжения мышц и т д. До тех пер, пока анестезия была монокомпонентной, все эти задачи решались г. бинои нар оза – эфирного, хлороформного, гедоналового и т. д. Проблема стала более сложной, когда возникла многокомпонентная анестезия, и аналгезия, атараксия, нейролепсия, миорелаксация и другие необходимые эффекты стали достигаться разными средствами. Подметим любопытную деталь Первое деление глубины эфирного наркоза по стадиям было сделано Джоном Сноу в его монографии, где он определяет «пять степеней наркотизации» («five degrees of narcotism»). Характерно, что они ориентированы не на задачи хирурга, а на ощущения и функции больного: Высшим классом работы джигита-анестезиолога стаю. жстубировать больного вместе с наложением пос нш них кожных швов и услышать вопрос больного «Когда же будет операция, до гор’? ». И если до 1942 г. случаи сохранения сознания иод нарюзом бы и редкой казуистикой, то по мере распространения миорелаксантов в анестезиологической практике публикации по этой проблеме стали все более частыми. Ка тут не вспомнить слова Клода Бернара, одного из первьи исследователей миорелаксантов. сказанные им еще в 18 8 г.: «Трудно представить более ужатую ситуацию, чем та, когда личность, не потерявшая возможность ощущать удовольствие и боль, в то же время не имеет сил, чтобы убежать от боли и устремиться к удовольствию. Такую пытку, существующую в ! оображении поэтов, можно воспроизвести с помошью американского яда кураре».

Анестезиология — управление жизненными функциями организма и обеспечение безопасности больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Общая анестезия (наркоз; или разнообразные виды местной анестезии – это лишь один из компонентов анестезиологического пособия, которое является комплексом мер, обеспечивающим безопасное проведение операции или любой агрессивной процедуры. Анестезиологическое пособие включает в себя аналгезию, атараксию (транкви – лизацию), нейролепсию, а также искусственную миоре – лаксацию и поддержание нормальной гемодинамики, газообмена и других жизненных функций, управление метаболизмом и специфические виды мониторинга. Анестезиологическое обеспечение больного должно быть трёхэтапным. начинаться в предоперационном периоде (участие анестезиолога в выборе планаобследования больного и в предоперационной подготовке, назначение премедикации), продолжаться во время операции и в первые послеоперационные часы Анестезиологическая бригада включает врача-анестезиолога и одну или две сестры-анестезиста, помогающих врачу в выполнении анестезиологического пособия и проведении мониторинга. При не обходимости в анестезиоло1 ическую бригаду входят перфузиологи для проведения искусственного кровообращения и специалисты по искусственной гипотермии Основной структурной единицей анестезиологической службы в лечебных учреждениях является анестезиологическое отделение Анестезиология была самым первым организационно оформленным разделом МКС, и ее возможности, задачи и тенденции постепенно менялись по мере развития медицины и медицинской технологии Современные тенденции и новые проблемы анестезиологии можно конкретизировать следующим об разом Профилизация анестезиологов Сокращение гемотрансфузий в операционной «Упреждающая» анлгезия и «намять о боли» Сохранение сознания под наркозом «Терапевтическая» анестезия Предоперационная градация тя; гсти состояния Разумеется, мы выделили далеко не все современ ные тенденции и проблемы анестезиологии Вопросов, не имеющих общепринятого решения, в продолжающей развиваться анестезиологии, значительно больше. но мы заостряем внимание читателя на тех нро блемах, которые анестезиологам нашей страны менее знакомы, но понимание которых представляется нам весьма важным.

Специфика этических и юридических норм МКС – один из самых молодых разделов здравоохранения, этические и юридические аспекты которого еще только создаются. Специфика этих аспектов связана со многими уже рассмотренными характерными чертами МКС Особо следует отметить условия форс-мажора (от франц. force-majeure – нспреооолил ая сила). Этот юридический термин означает наличие чрезвычайных обстоятельств, которые не могут быть предусмотрены, предотвращены или устранены какими-либо общепринятыми действиями – например, стихийные бедствия, непреодолимые препятствия Проблемам медицинской этики и юриспруденции в МКС посвящена отдельная книга «Этюдов критической медицины». Ь этой главе мы рассмотрели общие черты, свойственные всем 4 разделам МКС. В следующей главе обсуждаются современные тенденции и некоторые специфические особенности каждого из разделов медицины критических состояний. Анестезиология Договоримся вначале о некоторых общих положениях, прежде чем обсуждать современные актуальные тенденции в анестезиологии.

Полагаем, что тенденция к самостоятельности специальностей МКС будет естественно сочетаться со стремлением других специалистов (хирургов, терапевтов, педиатров и т. д.) повышать свои знания по критическим состояниям, потому что эти состояния созревают в их собственной специальности. Думается, что по мере развития МКС её интеграция с другими специальностями будет возрастать. Рассмотрим эту тенденцию на примере современного разделения анестезиологии с реаниматологией и приближения интенсивной терапии к операционным блокам. Уже упоминалось, что анестезиология, сформировавшаяся как специальность МКС раньше других её разделов, постепенно внедрялась в терапевтические специальности, и анестезиолог постепенно превращался в анестезиолога-реаниматолога возникли отделения ИТАР (интенсивной терапии, анестезии и реанимации) как единая организационная форма, и сам автор этой книги был ярым сторонником такого объединения и свою книгу по организации службы ИТаР. написанную четверть века назад, начинал такими словами: «Дискуссия о том, как называться специальности – анестезиология и реаниматология или анестезиология-реаниматология, лишь на первый взгляд может показаться пустой и вызвать раздумья, есть пи у анестезиологов-реаниматологов более серьезные проблемы» [4. с. З].