Архив рубрики «Хирургическая агрессия»

Это самая частая цель мониторинга в практике МКС. Примером такого мониторинга может служить контроль частоты сердечных сокращений при элект рической нестабильности сердца с сигнализацией о выходе параметра за установленные пределы и включении дефибриллятора или элекгростимулятора сердца Контроль лечебных действий С такой целью проводят мониторинг глубины анестезии, степени и характера нейромускулярного блока, эффективности искусственной гипотонии и гипотермии, дозировки инфузии и наличия газа в инфузионной системе, влажности в контуре респи ратора или наркозного аппарата и т п. Своеобразный вариант мониторинга – автомати чески управляемые лечебные действия. Примером может служить ауторе1улируемая ИВЛ, при которой объем и частота вентиляции, а также форма кривой надува меняются в зависимости от различных не прерызно измеряемых критериев – РдСО „ Р С2, об щего дыхательного сопротивления и т. п Включение вспомогательной вентиляции легких в зависимости от продолжительности паузы, разрежения или объ ема естественного вдоха – другой пример ауторегу ллции лечебного действия на основе мониторизации Ауторегупируемый ритм имплантированного водителя ритма или ауторазряд диманд дефибриллятора можно отнести к этому же виду мониторинга Делаются попытки автоматизировать ведение анестезии на основе мониторного контроля функций, но пока без особых успехов.

Таких примеров, когда компенсаторная реакция, направленная на поддержание и восстановление ауторегуляции функций в условиях болезни, принимает ся врачом за саму болезнь и тщательно подавляется, можно привести много. Между тем. И. П. Павлов уже давно заявил, что дело «науки и талантливости врача решить, что есть болезнь, а что – следствие против болезни» Таким образом, в современной медицине преобладают тенденции пусть анатомо-функционалоного, но локалистического и слишком технологического подхода к лечению болезней Над врачом довлеет тенденция ускорить так называемое выздоровление при «родной» для врача болезни, и высшим достижением медицины сегодня считается этиологическое и патогенетическое лечение как альтернатива симптоматическому или паллиативному. Вполне вероятно, что непогубленные в ходе такого лечения функции, когда восстановится их ауторегуляция, сумеют восстановить и реальное здоровье, т. е. благополучное существование человека в уравновешенном состоянии его функций с условиями внешней среды. Однако, такой исход должен сегодня считаться скорее исключением, чем правилом.

Это и попытка Александра Святославовича Само – хацкого (1890-1986) воздействовать на все болезни через регуляцию электролитов, и попытка Дж Уиль – ямса (G. V-Uiams) и P. Hecce (R Nesse) пропагандировать идею так называемой дарвиновской медицины. Согласно этой идее, во многом вполне рациональной, человек в ходе эволюции «притерся» к окружающей среде, и нередко его реакции, похожие на симптомы болезни, в действительности являются нормальной борьбой за выздоровление. Например, темпера тура в 38-39° С стимулирует иммунореактивную систему и инактивиоует микробы, следовательно, жаре понижающие средства в большинстве случаев не помогают, а мешают организму справиться с болезнью путём ауторегуляции. Тошнота и рвота беременных – это аутомегод детоксикации организма от веществ, вредных для плода. Поэтому выкидыши у женщин, не имеющих тошноты и рвоты, наблюдаются в два раза чаще, и, следовательно, надо бороться не со рвотой, а с вызываемым ею водно-электролитным дисбалансом.

Во-вторых, при критическом состоянии врач не может рассчитывать, что адресовка терапии по принципу «всем, всем, всем» окажется успешной, да и ожидать ответной информации при столь неконкретном адресе ему некогда Главный принцип усилий специалиста по МКС – интенсивная терапия, т. е. временное замещение остро утраченной жизненно важной функции организма. Значит, для успешной работы он должен знать рафинированный физиологический механизм повреждения, чтобы локализовать и конкретизировать меры интенсивной терапии, которые должны быть прицельной стрельбой, а не выстрелом наугад. Если специалист по МКС хочет оставаться на высоте своей профессии, у него нет иных путей и нет резервов времени (рис. 7). Наконец, в третьих, специалист по МКС должен ближе других врачей стоять к клинической физиологии еще и потому, что методы исследования, применяемые в МКС, инвазивны и опасны для больного, так как включают катетеризацию дыхательных путей, крупных сосудов и полостей сердца, искусственную вентиляцию ле1 ких, экстракорпоральное кровообращение и детоксикацию, необычные режимы жизнедеятельности и т. п. В этих условиях средст ва обеспечения безопасности больных, которыми анестезиологи и интенсивисты владеют лучше других специалистов, дают им и большие возможности познавания физиологических ме ханизмов патологии. Ведь одним из важнейших прин ципов анестезии, интенсивной терапии и реанимации является мониторинг, т. е. получение непрерывной ин формации о состоянии функции организма под влиянием лечебных воздействий (см. главу 4) Человеческий организм, как и все живое спроек тирован как саморегулирующаяся система в ее единстве с внешней средой, кто бы ни был творцом этой системы – Бог, действующий по продуманному проекту или вдохновению, или Природа, действующая методом проб и ошибок Неизлечимые болезни и несовместимые с жизнью травмы, возрастьои износ органов и тканей, а также и систем регуляции – сгановили естественный предел жизни и срок её окончания В природе не предусмотрены ни методы искусственного поддержания функции организма, когда этот срок подошел, ни запасные части для замены поврежденных или изношенных органов.

Специалист по МКС как клинический физиолог Специалист по МКС должен действовать не по вдохновению или интуиции, хотя без этих элементов немыслимо никакое творчество Самой информативной базой творческого труда специалиста по ведению больных, находящихся в критическом состоянии, является клиническая физиология Попытаемся обосновать этот важнейший тезис. Будем исходить из допущения, что операционный стресс, астматический статус, кардиогенный, травматический или анафилактический шок, токсическая кома, ам – ниотическая эмОолия и т. п – это критические состояния. при которых требуется искусственное замещение и поддержание жизненных функций, пока не восстановится их ауторегуляция. Мыслимо ли эф фективно заниматься поддержанием жизненных фун кций организма, не используя все 4 этапа физиоло гического анализа, рассмотренною выше?

Выявление главного физиологического механизма патологии с учетом всех заинтересованных систем, а также путей и степени естественной компенсации повреждения, причем именно у этого конкретного больного при всём многообразии его индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний Рекомендация мер физиологической терапии, т. е. таких методов, при которых нарушенные функции будут корригироваться или искусственно замещаться, чтобы не истощать уже поврежденные механизмы, а управлять ими, пока не восстановится естественная ауторегуляция 4 Функциональный контроль эффективности те рапии с дополнительной коррекцией предпринятых действий, если таковая потребуется Многие полагают, что физиологический анализ в глинике следует называть счиническои питофизио – логиеи. а не физиологией. Такое мнение имеет право на существование, однако мы всё же используем термин «клиническая физиология», а не «патофизиология» по двум соображениям Во-первых, современная клиническая практика включает в себя три комплекса – профилактику, лечение и реабилитацию В первом из них основного патологического процесса еще нет. а в последнем уже нет Таким образом, патофизиологиеи следовало бы называть физиологический анализ, относящийся лишь к одному из трёх главных компонентов клинической практики А как же назвать фи миологический анализ, относящийся к предшествую шему и последующему этапам?

III – Российский центр «Медицина катастроф», осуществляющий единое методическое руководство по оказанию экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, координацию научных исследований и подготовку кадроз по этой проблеме и располагающий кадрами и оснащением для медицин ского десантирования в район катастрофы или стихийного бедствия. Необходимо иметь в виду, что в условиях стихийного бедствия медицинские службы I и даже II уровня могут быть частично или даже полностью дезорганизованы. В условиях катастрофы роль немецицинских служб является исключительно важной, и в организации помощи при катастрофах и стихийных бедствиях принимают, как правило, участие армия, служба гражданской обороны, милиция, курсанты военных училищ и т. п Принципы медицинского обеспечения 1. Массовость поступления пострадавших требует организации многих медицинских бригад, коли чество которых рассчитывается исходя из числа пострадавших Например, бригада из 1 хирурга, I анестезиолога и 2 медицинских сестер может в течение часа оказать помощь 10 пострадавшим I и II группы (см ниже), причем рабочая смена не должна превышать 8 часов. После этого срок я ошибок бывает больше, чем правильных действий.

В I960 г. было проведено первое исследование сохранения сознания под наркозом как проблемы анестезиологии [591 и указано, что 1,2 больных, оперированных под наркозом, могут рассказать о своей операции, т к. слышали разговоры персонала В 80-е годы анестезиологические журналы опубликовали десяток обзорных работ по этой проблеме, состоялось по крайней мере 3 международных конференции (1980, 1990, 1992), опубликованы сотни статей и 2 книги [58, 6.1}. В 1987 г. проблема сохранения сознания под нар козом соприкоснулась с новой медико-психологической проблемой - разделением памяти на два типа активную, или точную (эксплицитную) память и пассивную, или неточную (имплицитную) память [106] Эта проблема шире, чем сохранение сознания под наркозом, и включает в себя обучение во сне, лечение некоторых состояний, относящихся к психоэмоциональной сфере, но первые исследования проблемы были как раз связаны с изучением сознания под наркозом [69].

Нейрофизиологические исследования показали, что неблокированные импульсы повреждения (ноцицеп – тивные) меняют функцию нейронов, которые сохраняют память о боли Упреждающая местная аналгезия снижает эту память и улучшает течение после операционного периода Таким образом, в анестезиологии возрождается (для нашей страны) или возникает заново (в большинстве других стран) тенденция к приоритету местной анестезии как важнейшего компонента анестезиологического пособия. В сочетании с при веденными ниже рассуждениями об оптимальной глубине анестезии и нежелательном сохранении сознания под наркозом, эта тенденция требует особого внимания анестезиологов 4. При некоторых оперативных вмешательствах – как кратковременных, так и длительных – иногда требуется сохранение сознания больного, а это может быть реализовано только с помощью двух методов – регионарной анестезии или суггестивной Последний метод должен занимать определённое место в анестезиологическом пособии. Он имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, и его идеология детально разработана и проверена в довольно широкой клинической практике в начале XVIII в – за четчерть века до применения фармакологической анестезии. Заметим, что су1гестивный метод анестезии при хирургических операциях имеет мало общего с медико-политическим шоу, представленным несколько лет назад А Кашпировским в «творчесг jm» контакте с советским телевидением Есть ещё один – парамедицинский аспект регионарной анестезии, который должен привлечь внимание анестезиологов Им следует овладевать знаниями и практическими навыками по регионарным блокадам не только для выполнения своих задач сегодня, но и с учетом перспективы Анестезиология как специальность сформировалась около полувека назад. Для специальности полвека – это ранняя молодость, но для специалиста полувековой стаж работы давно не пахнет юностью Напряжённая работа в операционной требует такого выкладывания сил, которое не всегда доступно по жилому врачу. У анестезиологов, для которых такое напряжение становится непосильным, есть два пути Первый – уход в отделения и клиники боли, где регионарные блокады являются одним из ведущих методов лечения больных. В силу разных причин (в том числе и в результате успехов МКС. предотвращающих неизбежную, по прошлым представлениям, гибель бильных, но не излечивающих их от основного заболевания) количество больных с хроническими болевыми синдромами будет неизбежно расти Анестезиолог, владеющий комплексом регионарных блокад, всегда найдет себе достойное место в группе (клинике) лечения боли Второй путь для анестезиологов, чтобы применить свои знания и навыки в менее напряжённой области – это респираторная медицина, проблемам которой посвящена другая книга «Этюдов критической медицины. ».

Метод операционной реинфзии получает всё большее распространение в мире. Во время любых оперативных вмешательств с достаточно выраженной кровопотерей кровь отсасывается через стерильные одноразовые системы в стерильную ёмкость, фильтруется, стабилизируется и сразу же реинфузируегся больному. Такой метод используется не только при полостных операциях, но и при всех прочих. Метод гиперволемической гемодилюции, заключающийся в инфузии перед началом операции и в ходе неё коллоидных и кристаллоидных растворов, достигает двух целей Во-первых, потеря собствен но крови больного несколько сокращается, а во – вторых, гемодинамика во время управляемой гемо – илкшии лучше, чем мри нормальном гематокрте. В течение 2-3 часов операции газообмен при уме-. енно сниженном гематокрите не страдает, а лёгкие и другие органы повреждаются операционным стрессом в меньшей степени. Эти убедительные материалы получены при исследовании гемодинамики и газообмена у 16 больных, принадлежащих к секте Сви детелей Иеговы, которым их вера запрещает не только гемотрансфузию Юнсервированной крови, но даже реинфузию их собственной. Больные подверглись об – щрным операциям на органах брюшной полости. 5абрюшинного пространства, бедре f 1 15]. На операционном столе в течение 10 минут перед началом операции им были инфузированы 500 мл декстрана и 500 мл раствора Рингера Гемодинамика и газообмен в ходе операции были нормальны, а объем циркулирующих эритроцитов за время операции снизился с Ж3±2,8 до 31,6±3,8, т. е. не до опасного уровня 3. При плановых операциях используют метод норуоволемическои гемодилюции с предварительной (иногда двух – и даже трёхкратной) предоперационной эксфузией и консервацией крови. При каждой экс – фузии кровч (около 0,5 л) объем циркулирующей рови возмещается инфузией декстранов и кристал юидов Во время операции для возмещения крово потерн больному реинфузируется его собственная кровь.