Архив рубрики «Анастезиология»

Применение адреналина необходимо прежде всего для увеличения коронарного и мозгового кровотока Известно, что во время СЛР объём сердечного вы броса снижен в 3-4 раза, и, несмотря на его пере распределе тие и централизацию, коронарный и мозговой кровоток во время СЛР составляет, по данным различных авторов [85], только 4-15 нормального уровня. Благодаря а адреномиметическому эффекту адреналина, происходит перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу Правда, впоследствии, когда нормальный кровоток восстановится, это скажется на реперфузионны к расстройства ч, но, «запустив мотор» и сохранив мозг в первые минуты трагедии, мы хотя бы будем иметь материал, с которым можно будет работать (3, адре – нимиметиеский эффект адреналина облегчает восстановление собственных сердечных сокращений при асистолии, хотя он может быть опасен при фибрилляции На протяжении нескольких десятилетий адреналин применяется при СЛР в дозе 1 мг, однако в конце 80-х годов появилась серия исследований, доказывавших. что эффективность адреналина существенно возрастает при применении значительно более высоких доз – 0,10,2 мгкг, а не 0,02 мгкг, как раиее – т. е. для взрослого человека средних размеров доза адреналина составит 10-15 мг. Вопрос стоял настолько остро, что Национальная конференция США 1992 г. посвятила ему отдельное заседание.

Что касается постреанимационного периода, то интубация трахеи, обеспечивает изоляцию дыхательных путей у бопьных, находящихся в коматозном состоянии, чтобы предупредить аспирацию и проводить туалет дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов очистки. Продлённая интубация трахеи. Рели эндотра – хеальная интубация длится более 10-12 ч, то ее дол жно сопровождать проведение зонда в желудок через нос для энтерального питания, медикаментозного лечения или – при необходимости – дренирования желудка. Не существует чёткого определения продлён ной интубации трахеи Описаны случаи нахождения интубационной грубки в – рахее даже в течение не скольких месяцев. С учетом разтичных осложнений следует условно считать продленной интубацией тра хеи такую, которая продолжается свыше суток Назо – или оротрахеальная интубация? Эндо – трахеальная интубация выполняется через рот (оротрахеальная) или нос (назотрахеальная) К применению той и другой методики существуют четкие показания, обе они имеют собственные достоинства и недостатки. Какую выбрать?

Фаринго-трахеальный воздуховод. Это устройство – дальнейшее развитие идеи избежать интубации трахеи, так что, как видим, медицину критических состояний не оставляет мысль об «ужасной трудности» интубации трахеи. Фаринго-трахеальный воздуховод – это двупросвет – ная трубка, которая вводится вслепую (без ларингоскопического контроля) в ротоглотку. Один конец оказывается над пищеводом, другой – над гортанью. Внутри ротоглотки раздувается большая манжетка-баллон, обеспечивающая герметичность для проведения ИВЛ. Несколько исследований свидетельствуют о достоинствах метода, обеспечивающего такую же оксигенацию крови, как и интубация трахеи, но для её успешного применения требуется предварительный 4-часовой курс тренировки [89]. Двупросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (Combitube). Это устройство похоже на предыдущее (рис. 46): полагают, что эффективность Combitube (комбитьюба) выше, чем простого фаринго-трахеаль – ного воздуховода. После 2-часовых теоретических и практических занятий на манекене воздуховод ком – битьюб успешно применялся для СЛР и медицинскими сёстрами, и врачами, причём для введения воздуховода требовалось менее ? О сек [109]. Ясно одно: зги методы перспективны, требуется их дальнейшее клиническое изучение, и для их рационального использования нужна предварительная тренировка.

Вспомогательное кровообращение Метод искусственной поддержки кровообращения при остановке сердца в эксперименте был впервые описан в 1967 г. [94]. С тех пер проводилось много экспериментальных и клинических исследований с применением вспомогательного искусственного кровообращения в его различных вариантах на фоне текущей CJIP. Изучали эффективность ьнутриаортальной контрпульсации ритмично раздуваемым гелиеьым баллоном, применяли раздуваемый противошоковый костюм с двойными стенками, усиливающий центральный кровоток за счёт сокращения периферического, изучали и другие методы. Все они не вышли за пределы любопытных (в том числе – клинических) экспериментов, но пока еще ье доказали свою пригодность как средства, повышающего эффективность СЛР. Оптимистичнее выглядит применение вспомо1атель – ного искусственного кровообращения с помощью аппарата искусственного кровообращения, снабжённого оксигенатором и теплообменником. Аппарат присоединяется к бедренным (или даже шейным) сосудам и перфузирует оксигенированную и охлажденную кровь. Выпускаются портативные перфузоры с минимальным объёмом камеры (например, английский аппарат «Bard»), которые способны поддержать кровоток в организме, оксигенировать кровь и охладить мозг во время СЛР.

К недостаткам метода АКД надо отнести дополнительные физические затраты реаниматора. По эргоно – метрическим измерениям А. А. Ивановой, выполненным на нашей кафедре, затраты энергии на выполнение АКД, увеличиваются в 2-2,5 раза сравнительно со стан дартной СЛР, в связи с чем реаниматоры должны чаще меняться. А не совместить ли кардиопамп с поршневым реаниматором? Кашлевая аутореанимация Одним из сравнительно новых приемов, основанных на представлении о грудном насосе как главном двигателе кроии при СЛР. является так называемая кашлевая аутореанимация (КАР) Суть метода заключается в том, что во время кашля в грудной полости создаётся резко повышенное давление, которое должно «выдавливать» кровь в аорту. Кашлевая аутореанимация (КАР) впервые быпа предложена J. M-Сг»гу в 197ь г. и основана на физиологических эффектах кашля, который можно разделить на три фазы: глубокий вдох, сжатие воздуха в легких при закрытой голосовой щели и мгновенное выдыхание воздуха, когда голосовая щель открывается (рис. 39).

Частота «внешней» венги ицин при АКД состав тяет около 80 в мин Нашим сотрудником А А Ива – новои проведено специальное исследование вентиля ции и газообмена при АКД у больных, находящихся на ИВЛ в связи с внелёгочной пато югией, тс при интактных it»п. их (рис. 8). У больных выг тючати респиратор и проводит АКД в 1ечение нескольких минут. Ьыли получены следующие результаты (табл. II). Отметим, что исследование проводилось при нормально работающем сердце, но это может влиять только нэ газообмен, но не на вентиляционные объёмы. Полагаем, что есть все предпосылки для использования АКД-СЛР без дополнительной вентиляции легких. Вместе с тем проблема эта не столь проста, как это может показаться. Ясно, что обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при АКД – столь же важная зада ча, как и при стандартной СЛР с дополнительно! ИВЛ Но далее следуют вопросы, требующие клини – ко-фкзиологического изучения:

у P. H. Coletti с соавт. во время внутриаортальной кон трпульсации порва 1ся раздувной баллон, и они заменили его ручным сжатием живота, получив тог же удовлетворительный результат в поддержании кровотока, назвав метод абдоминальной контрпульсацией В 1984 г. студентка S. Ralson, изучавшая вну1рилегочное действие ад – реьалина при СЛР на фоне сжатия грудной клетки поршневым реаниматором, добавила к этому ручную компрессию живота после окончания грудного сжатия и вместе со своим руководителем C. F. Babbs’oM [27] убедилась в значительном улучшении искусственного кровотока при СПР Техника ВАК требует для восстановления кровотока двух реаниматоров, не считая третьего, который проводит вентиляцию лёгких. Первый сжимает грудную клетку, другой – тотчас после окончания сжатия грудной клетки – сдавливает живот в области пупка по той же методике, что и первый реаниматор (рис. 33). Посколь По данным той же группы исследователей, коронарное перфузионное давление (различие между аортальным и правопредсердным давлениями1 увеличивается при АКД втрое, по сравнению со стандартной СЛР а именно оно является одним из важнейших прогностических критериев успеха СЛР Особый интерес представляет проблема искусственной вентиляции лёгких при АКД. В проспекте фирмы «Ambu», а также в видеоинструкции к применению АКД-СЛР рекомендуется использовать обычные методы восстановления дыхания, как при стандартной СЛР, т. е. различные приёмы искусственной вентиляции лёгких – экспираторные методы, мешок Амбу, автоматические респираторы и др Однако вопрос этот требует специального изучения, которым мы сейчас занимаемся.

Учитывая наличие венозных и сердечных клапанов. всё внутригрудное сосудистое русло, в том чис ле камеры сердца, можно рассматривать как ряд последовательно соединённых эластичных емкостей, име ющих клапанную систему, которая при внешнем сжатии ёмкостей пропускает кровоток в одном направ лении – из полых вен в аорту (рис. }0. ). Методом эхокардиографии доказано что при искусственной «систоле» (сжатие грудной ьпетки) митральный и аортальный клапаны остаются открытыми, а трикус пидальный – закрыт, тогда как при искусственной «диастоле» открываются трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии Следовательно, в свете этих представлений левая половина сердца является не камерой сжатия, а только проводником крови от лёгких и других внутригрудных структур в аорту. Становится понятным, почему закрытый массаж всё же эффективен у собак, имеющих столь выраженный вентродорсальный размер грудной клетки, что сжать сердце между грудиной и позвоночником очень трудно. В плане этих рассуждений понятен и тог факт, что при множественных переломах грудной клетки, когда её упругость, обеспечивающая для лёгких Фазу искусственной диастолы, потеряна, закрытый массаж менее эффективен, хотя, казалось бы, сердце в таких условиях сжать легче.

Первый успешный случай такого оживления – прямой массаж сердца, который выполнил в 1902 г Knstr°n lgelsrud по методу М Пзиффа у женщины с останов кой сердца во время ампутации матки по поводу рака Биофизика искусственного кровотока: сердечный или грудной насос? При прямом массаже сердца сжатие желудочков в сочетании с функцией однонаправленных клапанов сердца прокачивает кровь, поступающую по полым венам в аорту. Труднее объяснить механизм искусственного i. po вотока при закрытом массаже, когда прокачивание крови связано с ритмическими сжатиями грудной клетки. С самого начала применения закрытого массажа считалось, что при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении сердце сжимается между твёрдыми поверхностями грудины и позвоночника, и благодаря тем же однонаправленным клапанам происходит искусственная (истома – кровь поступает в аорту. Расправление грудной клетки и желудочков сердца в силу их эластичности создаёт искусственную диастолу, когда кровь возвращается но полым венам в правые отделы сердца и по легочным – в левые отделы Такая концепция искусственное о кровотока совпадает с концепцией ь ровотока при прямом массаже сердца Однако в 70-е гг. текущего столетия возникли сомнения в правильности такой концепции, связанные главным образом с тем, что при повышении внут ригрудного давления клапаны не должны работать, т. к по обе их стороны давление должно быть оди наковь-м, а мозговой кровоток как и кровоток других органов, не может происходить, т. к. при сжатии грудной клетки давление в венах не должно отличаться от давления в артериях. Более того, растет ли вообще внутригрудное давление при сжатии грудной клетки, если дыхательные пути открыты, и воздух свободно выходит из лёгких при уменьшении объема грудной клетки9 С другой стороны, при хтика – критерий истины, а истина такова, что жизнь восстанавливается, и значит, искусственный кровоток при закрытом массаже I рудной клет! 1 существует и бывает достаточно эффективен. Вопрос толы ) в том, что двигает кровь по сосудам при остановившемся сердце, и вопрос не праздный: ответив на него, мы можем изыскать способы повышения объема искусственного кровотока, а следоватепьно, и эффективности реанимации.

Те же американские индейцы пытались оживлять людей, укладывая им на живот теплые свежие экскременты человека и животных, китаицы погружали умершего в ванну, заполненную горячим маслом Внезапно умерших раскатывали на бо1:. е, трясли на скачущей лошади, подвешивали за ноги вниз голо вой, стегали кнутом и сжигали на их животе тряпки. Всё это сопровождалось молитвой или магической пляской, которой так не хватает многим современным целителям. Были, однако, в истории реанимации и рациональные приёмы, используемые и в наши дни. Прямой, или открытый массаж сердца лредшест – вовал непрямому, или закрытому массажу Не будем считать первым описанием прямого массажа сердца в эксперименте выдержку из книги У. Гарвея «О движении сердца и крови у животных» (1628), но приведём её здесь. Следующий опыт я произвел на голубе: сердце уже совсем перестало двигаться, предсердия в продолжение некоторого времени тож прекратили свои со) шщения Тогда я, намочив палец в слюне, приложил его к сердцу, и сердце, восприняв эту слабую теплоту, вновь вернуло силу и жизнь, я увидел, как предсердия и желудочки вновь стали сокращаться казалось: что это было их настоящее воскресение» Шалее следует описание фибрилляции сердца, но за целый век до Гарвея его дал А Везалии) Первые экспериментальные исследования прямого массажа выполнил в своей физиологической лаборатории профессор Moritz Schiff в 1874 г. на собаках, у которых сердце останавливали передозироькой хлороформа. В 1880 г Paul Nichans сделал безуспешную попытку оживить в операционной больного с помощью прямого массажа.