Архив рубрики «Основное»

Специальная рабочая комиссия в США исследовала неудачи и осложнения, возникающие при ЭДС. и разделила их на две группы [44] связанные с отказом оборудования и с ошибками специалиста В первой группе названы 6 пунктов, во второй – 15, и названные факторы весьма разнообразны – от недостаточного знания инструкции к дефибриллятору, до проливания в него кофе. Дня успеха дефибрилляции нужно не только проводить её как можно раньше. Разрядный ток, проходящий через фибриллирующий миокард, должен быть достаточной силы, чтобы подавить эктопические оча1И возбуждения, мешающие восприятию миокардом синусового ритма, но при этом надо не повредить миокард и другие ткани Для этого необходимо соблюсти несколько условий Энергия и частота разрядов. Энергия электрического тока, проходящая через миокард, зависит не только от размеров тела и исходно установленной энергии разряда дефибриллятора, но и от трансторакального электрическою сопротивления, которое у взрослого составляет 70-80 ом Установить точно ин дивидуальную величину энергии разряда в каждом оздельном случае невозможно, поэтому рекомендует ся следующий порядок проведения ЭДС для взрослых 1 Все разряды осуществляются во время выдоха (спонтанного или искусственного), чтобы размеры грудной клетки были минимальны – это снижает трансторакальное сопротивление на 15-20. 2 Первый разряд устанавливается в 200 J (джоулей). При неэффективности этою разряда следует второй – в 200-300 J, а затем третий – 360 J. Интервал между разрядами минимальный – только для того, чтобы убедиться по электрокардиоскопу в сохранении фибрилляции.

Всякая остановка кровообращения и дыхания со провождается метаболическим и респираторным ацидозом. Подчеркнем сразу же. что при СЛР кислот но-основное состояние (КОС) в венозной криви отражает состояние тканевой перфузии, а КОС артериальной крови характеризует легочный кровоток и вентиляцию. Этим может быть объяснен нередко наблюдаемый при СЛР так называемый артерио венозный парадокс, когда гиперкапнический венозный ацидоз сочетается с гипокапническим артериальным алкалозом. К этим двум компонентам нарушения КОС в условиях СЛР, может добавиться третий – молочнокислый ацидоз. Все три компонента вместе нарушают работу ферментных систем, возбудимость и сократимость миокарда, поскольку ион Са++ в миофибрилле конкурирует с ионом Н1″ [93]. Казалось бы, такое хорошо изученное антиацидотическое средство, как гидрокарбонат натрия должно применяться во всех случаях СЛР тем более что те же 3 автора, которые открыли в 1960 г. эпоху СЛР с помощью закрытого массажа сердца, уже в следующем году рекомендовали использование этого препарата [64], который с тех пор считался при CJ1P чуть ли не обязательным Однако постепенно накапливались данные, свидетельствующие о вредности повального применения гидрокарбоната натрия при СЛР.

Внутривенная инфузия. Это более перспективный путь, причем при возможности инфузии в центральные вены этот способ предпочтительнее, чем использование периферических вен. В обоих случаях медикамент должен быть немедленно «протолкнут» к сердцу инъекцией 20 мл физиологического раствора или 5 глюкозы Внутрилёгочное введение. Такие препараты как адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться шприцом через тонкий катетер, введённый в интубацион ную трубку к бифуркации трахеи, поскольку всасывание препарата из лё«ких (при наличии собственного или искусственного кровотока) происходит почти столь же быстро, как при его введении в периферическую вену Метод внутрилёгочного введ«ния медикаментов при СЛР становится наиболее удобным и эффективным, что служит ещё одним поводом к обязательной интубации трахеи для проведения СЛР Производителимедицинского оборудования быстро среагировали на новую идеологию СЛР, и, например, фирма Rusch выпускает сразу 2 вида изделий для внутрилёгочной медикации при СЛР 1) АИД-адаптер (AID adapter), надеваемый на коннектор интубационноч трубки и содержащий тонкий катетер для внутрилёгочного введения медикаментов или непрерывного забора газов для анализа, например, при СО-мониторинге эффективности СЛР {см. ниже); оба действия могут осуществляться без прерывания любого метода ИВЛ, используемою при реанимации (рис. 51); Проблема дозировки адреналина Начиная с 1906 г., когда G. Crile и D. H. Dolley [42] впервые применили адреналин дня реанимации в эксперименте у животных, сомнений в необходимости адреналина при СЛР не возникало. Были лишь разноречивые мнения о том, применять ли его только при асистолии или при фибрилляции сердца также и в каких дозах и сколько раз его вводить.

Транспортировка больных с применением автоматических респираторов в ходе СЛР даёт лучшие результаты,’ чем при использовании ручных. Однако к недостаткам автоматической ИВЛ при транспортировке следует отнести необходимость пневматического или электрического привода. В практике СЛР и транспортировке больных автоматические портативные респираторы успешно применяются свыше 20 лет, однако в последние годы считается, что прессоциклические респираторы не должны использоваться в этих условиях. Дело в том, что респиратор, меняющий фазу вдоха на выдох по достижении заданного давления, окажется неэффективным если вдох совпадет со сжатием грудной клетки или возникнет временное препятствие в дыхательных путях. Поэтому Национальная конференция США по СЛР в 1992 г. отнесла прессоциклические респираторы в условиях СЛР к классу III, т е. к необоснованным методам, которые могут быть опасны и не рекомендуются к применению [57].

Ручные респираторы с гофрированным мехом используются гак же, как и саморасправляющиеся мешки. Их несколько большее удобство состоит в том. что, как правило, мехи соединены с маской гофрированным шлангом, а дно меха может пристёгиваться к поясу реаниматора. Кроме того, с помощью мехов можно осщес-вить отсасывание содержимого из дыхательных путе й при отсутствии специального аспиратооа. Автоматические респираторы Существуют портативные автоматические респи раторы вдувания, достаточно надёжные, чтобы обеспечить их эффективность в условиях СЛР и неот ложной помощи. Такие респираторы должны бьпь не только малогабаритными, но и простыми в управлении. Неотложную ИВЛ с помощью автоматических респираторов в большинстве случаев ведут через инту – бационную трубку. Режим ИВЛ подбирают по харак теру выдоха, минутному и дыхательному обьёму вентиляции, частоте дыхания, пиковой величине и кривой давления вдоха и выдоха, продол жительности фаз вдоха, выдоха и паузы. Регулировать все перечисленные параметры независимо друг от друга не позволяет ни один из существующих респираторов, поэтому подбирая один или два параметра ИВЛ, изменяют в нужном направлении остальные.

Ручные реепираторы К группе ручных респираторо относятся аппараты, в которых для вдувания воздуха в легкие используется мышечная сила рук Наиболее распространены два типа ручных респираторов – саморасправляющиеся мешки и гофрировЯнные мехи. Более широко применяются саморасправляющиеся мешки – отечественные и зарубежные. Каждый такой респиратор имеет три функциональные части: мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств; безвозвратный клапан с адаптером для маски, воздуховода или интубационной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмос феру; впускной клапан со штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом. Рекомендуемый объём вдоха – 10-12 млкг. Зна чительное превышение объёма приведет к раздува нию желудка с вытекающими (иногда в буквальном смысле) отрицательными последствиями – регургита – цией желудочного содержимого с возможной его ас пирацией и подпиранием диафрагмы, ограничиваю щим вдох.

В примитивных условиях вместо скальлеля можно использовать перочинный нож, бритву, а вместо трубки – цилиндр от авторучки, кусок резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и др Выпускаются специальные кониотомы, например, фирмы Riisch (рис. 50). который состоит из бритвы жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Производство кониотомии с помощью такого инструмен та значительно облегчается: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят кониотом в гортань, где оставляют канюлю и убирают кониотом. Перечисленные выше методы – от ключа жизни цо конистомии – относились к различным способам соединения цыхательных путей пострадавшего с источником газа, вхуваемого в легкие при СЛР. В качестве такого источника используют выдыхаемый воздух реаниматора и респираторы – ручные и автоматические.

Найти мембрану сравнительно легко. Если ориен – тироьаться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневид ного хояща и нижним краем щитовидного – этс и есть перстнещитовидная мембрана – ‘»gamentum сп – cothyroideum. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, обнаруживаем выступающий перстневидный хрящ, выше которого находится мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниаль – ней мембраны, поэтому г. ри кониотомии они не повреждаются. Техника операции. Положение головы – максимальное разгибание назад, нижняя челюсть поднята, подлопаточные области – на валике высотой 10-15 см Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем определяют мембрану, над которой делается поперечьый разрез кожи около 1,5 см Вводят указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упира лась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану, вводя через огвсрстие в трахею пластиковую или металлическую трубку. Остановки кровотечения, как правило, не требуется; манипуляция занимает 15 – 30 с. В срочной ситуации стерильность соблюдается весьма относительно, хотя нарушать её при наличии спокойных условий, конечно, не следует. А могут ли быть условия спокойными, если потребовалась конио – томия?

Ларингеальный масочный воздуховод Это, вероятно, последний по времени крик анестезиологической могы, обусловленный всё тем же опасением не суметь интубировать трахею. Хотя первый прототип этого воздуховода английский анестезиолог Archie Bram создал ещё в 1983 г. [88], ларингеальный масочный воздуховод (laryngeal mask airway), или ларингеальная маска (ЛМ), получил распространение главным образом в последние 3-4 года По своей сути ЛМ, выпускаемая английской фирмой Intavent International S А. с 1988 г, является интубационной грубкой, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дисталь – ном конце миниатюрную маску, напоминающую лицевую, но надевающуюся на гортань (рис. 47). Края маски раздуваются вокруг гортани, обеспечивая герметичность по ларингеальному, а не фарингеальному периметру, в отличие от фарингеально-трахеального воздухорода. Ларингеальные маски выпускаются 4 размеров – для новорожденных (N I), детей разного возраста (NN 2, 3) и для взрослых.

Совершенно верно, возникает вспомогательное искусственное кровообращение. Если одновременно проЕодится искусственная вентиляция, то оксигенатором станут собственные лёгкие. Такая система на фене СЛР может оказаться эффективной, пока стоит собственное сердце. Почему бы нет? Среди простейших ьспомо дтельных мер поддержания и восстановления кровотока, не относящихся ни к открытым, ни к закрытым методам, надо назвать два приема, о которых врачи нередко забывают. 1 Непременное условие сохранения мозга и восстановления работы миокарда во время фибрилляции или асистолии – адекватный объём кроьотоьа этих органов Такой объём будет повышен, если поднять вверх ноги пострадавшего, благодаря чему в циркуляцию возвращается около 25 объема циркулирующей крови. Эта мера особенно эффективна при снижении или отсутствии сосудистого тонуса, что и наблюдается во время реанимации 2 Быстрая инфузия декстранов такле увеличивает объём циркулирующей крови и способна улучшить результат СЛР Оба эти приема должны входить в обязательный комплекс действий врача при реанимации и быть составной частью общего стратегического плана СЛР. к которому мы ещё вернемся.