Архив рубрики «Основное»

вентиляция пальпация или наблюдение дыха – тельного мешка, аускультация легк ix, контроль СО в конечной порции выдыхаемого воздуха (предпоч тительный метод) или потока выдоха; кровообращение-, пальпация пульса, аускульта ция сердца, контроль кривои внутриартериального давления, плетизмография или пульсоксиметрия, ультразвуковой контроль периферического пульса Контроль нарушения герметичности дыха тельного контура при автоматической вентиляции легких обязателен. Должен применяться прибор, дающий звуковой сигнал при разъединении частей ды хательного контура. При общей анестезии наркозным аппаратом концентрация кислороОа в дыхательном контуре больного должна быть измерена анализатором с установленным нижним пределом для аларм-сигнала. 7 Должна быть возможность измерить температуру тепа больного при общей анестезии, чтобы уловить гипотермию или злокачественную гипертермию Применение Гарвардского стандарта мониторинга не замедлило сказаться на безопасности больных. До применения стандарта (1976-1985) осложнения в операционной возникали с частотой 1 75.70U больных а за следующие 5 лет с обязательным стандартом (1985-1990) – 1 392 000 При этом смертельные исходы в те же периоды были 1:151.400 и О [46] Контакт со страховыми i омпаниями. которые раз и были инициаторами введения мониторинг а. выявил 7-кратное снижение страховые выи u ш анестезию За jto время рейтинг риска в aiiccieni ологии снизился с 5,2 до 2,5. в хируршп нот и не изменился (с 5,2 до 4,8). а в акушерстве-i мнеко – логии – даже вырос – с 7,2 до 7,5.

Приведённые примеры сложного мониторинга IV уровня позволяют считать, что он уже породил ряд этических и юридических проблем, которых в медицине раньше не было. Можно ли доверять машине столь велик] ю ценность как человеческая жизнь, когда машина действует в значительной мере самостоятельно? Этот вопрос стыкуется с давней проблемой – принесли ли науки счастье человечеству. Когда-то, будучи еще молодым, Жан Жак Руссо (1712 1778), разочаровавшись в науках вообще и в их возрождении в частности, выбросил свои часы и другие атрибуты цивилизации и написал письмо Вольтеру (1694-1778;, в котором изложил свои взгпяды на необходимость возврата патриархальному образу жизни. Вольтер (который был на 18 лет старше Руссо, хотя умерли они в один год) ответил, что философские построения Жана Жка очень подкупают, но чтобы следовать им, надо снова стать на четвереньки, что в его, Вопьтера, воз расте весьма затруднительно Если не доверять машине, то надо не ездить, не плавать, не летать, не печатать ь [иг, не пользоваться унитазом и в конце-концов действительно ока заться на четвереньках, но лучше все-таки употре бить накопленные знания и опыт на совершенствование машины.

Функциональный контроль: а) гемодинамики (частота и характер пульса, артери ального и центрального венозного давления, ЭКГ, ангиографический контроль проходимости лёгочных сосудов), 6j дыхания (оценка альвеоло-артериального различия 02 и СС, аэродинамического сопротивления дыхатель ных нуге -), ь системы крови (свёртывающие свойства). Оценка предшествующей патологии: возраст, ожирение, операции в малом тазу или на сосудах, наличие варикозных вен нижних конечностей, застойная сер дечная недостаточность, характер инфузионной терапии Дифференциальная диагностика проведение альтернативных тестов на инфаркт миокарда, астматический статус, амниотическую. жировую или газовую эмболию Глубина и качество анестсзии Функциональный контроль больного: мониторинг дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, нейромускулярной проводимости, диуреза Функциональный контроль аппаратов: контроль контура (клапаьы, влажность и др.). дозиметров. газов-носителей, абсорбера, давлений и др.

Сложный мониторинг Мониторингу подлежат все больные, ведущиеся различными службами МКС – в операционной и в восстановительной палате, в отделении гштенсивной терапии, машине скорой помощи и в санавиатран – спорте. Степень сложности и объем мониторинга зависят от следующих факторов: тяжести состояния больного, инвазивности диагностического и лечебного воздействия, возможностей лечебного учреждения Главным в выборе объема и сложности монито ринга остаётся рациональный подбор параметров исследования для данного конкретного больного с учетом индивидуальных особенностей (например, одновременный мониторинг функций матери, плода и процесса обезболивания родов или интенсивной терапии, включая оперативное рпдоразрешение). Вместе с тем, современный сложный мониторинг не может ограничиться только динамическим функциональным контролем, а требует введения в компь ютер дискретных данных. Рассмотрим это на 4 при мерах: диагностики молниеносной формы тромбоэм болии лёгочной артерии (ТЭЛА), оценки глубины и качества анестезии, принятия решения о переходе с искусственной вентиляции лёгких на спонтанную и объективизации тяжести состояния больного в отде лении интенсивной терапии Диагностика ТЭЛА Для устаноьления диагноза на основании монито ринга требуется решение следующих задач.

Тем не менее, в медицине критических состояний трансэзофагеапьная эхокардиография имеет особо важное значение, учитывая бессознательное состояние больного, его горизонтальное положение, необходи мость исследования на месте (в операционной и в палате) Метод даёт возможность оценить не только асинергию миокарда и её компоненты, а следова тельно, и ишемию, но и всю центральную гемодинамику – с выбросом обоих желудочков, конечно-систолическим и диастолическим объемами и др. Инвазивные методы. Среди инвазивных методов мониторинга кровообращения часто используется ка тетеризация вен и артерий для прямой тонометрии (центральное венозное давление, артериальное давление и др). Как празило, пункция и катетеризация сосудов используется не только для тонометрии, но и для взятия проб крови (см. ниже) и проведения через сосуды датчиков монигорных приборов, а так же для проведения инфузионной терапии Рассмотрим это на примере катетеризации лёгочной артерии, получившей широкое распространение с начала 70-х годов, после введения в клиническую практику катетера Сван-Ганца (Н J. C Swan, W. Ganz).

Один из перспективных путей решения этой проб лемы мониторинга в МКС – применение прикроватных мониторов, анализирующих пробы крови у постели больного или на операционном столе. Таюй монитор (их выпуск начат в 1992 г., например, анализатор крови VIA 1-П1) соединяется с веной или артерией больного, набирает 1-3 мл крови, измеряет заданные ему параметры (электролиты, глюкозу, показатели КОС, гемато рит и др.) и возвращает кровь обратно в сосуд. Время анализа около I мин, ре зультат выдается на дисплее или принтере. Монитор может быть соединён с компьютером и управляться им [120 Комплексность оценки При к11итическом состоянии р’едко требуется мониторинг какого-то одного параметра – частоты пульса, дыхания, РчО„ температуры тела и т п. Всегда поь реждается несколько функций, почему и мониторинг в МКС должен быть, как правило, комплексным Обычно мониторы измеряют не менее двух параметров, например, пульс и SaO, (пульсоксиметры), пульс и артериальное давление (ФинапрессОмида) и т. п. Выпускаются мониторы, жестко контролирующие 3-5 параметров – чаще всего частоту сердечных сокращений, ЭКГ, температуру тела, частоту дыхания Однако сам принцип клинико-физиологическо – го анализа подразумевает индивидуальный подход к ведению больною, а следовательно, и к мониторин гу Более того, в процессе проведения интенсивной терапии необходимость в контроле того или иного параметра может измениться Поэтому современный подход к мониторингу в МКС заключается в комплектации монитора стандартными блоками с датчиками, вводимыми в базовую мо дель персоналом в зависимости от индивидуальной потребности мониторинга у конкретного больного Выпускаются блоки на контроль артериального давления. частоты и потока дыхания, SaO, Р СО, ЭКГ температуры тела, концентрации наркотичео их газов и т. п. Примером такого монитора является сфотографированный на рис. 10 и используемый нами монитор из серии «Generra-200».

Неинвазивный мониторинг концентрации вдыхаемого и выдыхаемого О, и С02 мсжет быть проведен с помощью различных приборов (рис. 11). Эти и другие виды дыхательною мониторинга мы рассматриваем подробнее в другой книге Этюдов критической медицины», которая посвящена проблемам респираторной медицины. Включение в систему мониторинга компьютера позволяет решить несколько проблем: ускорить получение оперативной информации и создать архивы данных, получить из простейших показателей сложные расчетные, принять решение о физиологических механизмах патологии и о выборе средств интенсивной терапии. Благодаря этому сокращается время от обнаружения изменений до принятия оптимального решения, улучшаются исходы интенсивной терапии и сокращаются ее сроки. Несмотря на то. что компьютерный мониторинг увеличивает материальные затраты, экономически он выгоден, благодаря повышению эффективности усилий и сокращению продолжительности лечения Таким образом, мониторинг является не просто техническим усовершенствованием клинического и функционального исследования больных это принципиально новая форма работы в повседневной практике МКС, которая имеет главные черты клиьичес – кой физиологии – функциональное исследование, определение физиологического механизма нарушений, выбор средств функциональной коррекции с оперативным контролем эффективности (см главу 3).

Контроль окружающей среды Тнкую цель преследует мониторинг температуры воздуха в кювезе, операционной и палате интенсивной терапии, давления и газового состава в барокамере. количества ингаляционных анестетиков в воздухе операционной и др В повседневной практике МКС эти цели нередко совмещаются. Например, контроль газового состава в барокамере – это одновременно мониторинг и ле чебного действия, и внешней среды. Мониторинг ней – ромускулярного блока – это одновременно и контроль состояния больною, и контроль лечебного действия при использовании миирелаксантов Специальною внимания заслуживает мониторинг с помошью неинвазивных методов, т. е. таких, которые не требуют внедрения датчиков и катетеров в сосуды, органы и ткани или частых заборов крови и других жидкостей для исследования. К сожалению, неинвазивность метода в большинстве случаев совпадает с косвенностью получаемых данных. Но значение их бывает огромным: например, допплеровский УЗ-ана лизатор позволяет определить воздух в сосуде на основе неинвазивного анализа ультразвуковою сигнала Простейшие примеры неинвазивного мониторинга – контроль артериального давления по тонам Корот – кова (рис, 10), состояния микроциркуляции по разности кожной и ректальной температуры. Несмотря на то, что часто при мониторинге измеряются косвенные показатели, непрерывность измерения и множественность измеряемых параметров позволяют своевременно обнаружить функциональные расстройства, правильно оценить их физиологические механизмы и сделать выводы о степени их опасности и необходимости устранения Особое распространение в практике МКС имеет пульсоксиметрия – неинвазивный спектрофотомегри – ческий мониторинг, позволяющий измерять в динамике насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO,), а также частоту пульса (рис. 10)

есть ли в нем реальная необходимость, и если без нею можно обойтись, то надо ли его внедрять, оправдывает ли результат, получаемый с помощью этого новшества, материальные затраты, трудоемкость и дополнительную нагрузку на больно го и персонал, не нарушает ли новшество закон, мораль и интересы других людей. Пожалуй, ни в одном другом разделе медицины, роль мониторинга не совпадает столь гармонично с упомянутыми условиями, как в медицине крити ческих состояний В чем специфика МКС, делающая мониторинг незаменимым для нее принципом действий? При критическом состоянии изменения функций происходят столь быстро, что органы чувств персонала могут не уследить за этими изменениями Возникающие изменения почти всегда полифункциональны и происходят, как правило, одновременно, когда для своевременного рыявления изменений не хватает ни рук, ни глаз, ни скорости осмысления.

Целостность организма, к сожалению, сегодня только лс зунг, но не реальный принцип работы специалистов. Сколько бы мы ни утверждали, что надо лечить не болезнь, а больного, для ЛОР-специалиста едва ли существует человек ниже ключицы, для акушера-гинеколога – выше пупка, а для педиатра – старше 14 лет. И если современный врач вспоминает, что его «родной» opiaH – это ещё не весь человек, го он зовёт нужного онсультанта, но не делает попытку осмыслить больного в целом А если сделает, то сможет ли? Какая уж тут ауторегуляция функдии, оторая должна была бы ликвидировать курабельную болезнь, если бы мы эту ауторегуляцию восстановили! Мы стараем ся исправить все фунг inn сами, забывая, что знаем о них далеко не все. и умеем tl.- мало, что нередко этот «ремонт» напоминает попытку чинить тончай шии часовой механизм руками, одетыми в калоши Правда, в истории медицины было немало попыток воздействовать на все болезни через какое-то единое звено регуляции. Сюда можно отнести психосоматику – воздействие на соматические болезни через психи у человека, основы которой были заложены Маймони дом и которая в наше время столь извращенно была продемонстрирована А Чумаком и А Кашпировс им.