Прометей считался благодетелем человечества за свои многие добрые дела. Он не только похитил на Олимпе и вернул людям огонь, отнятый у них Зевсом, но – главное – научил людей пользоваться им с наибольшим эффектом. Мало того: Зевс, обидевшись на род людской за непочтительность к богам при дележе даров, заявил, что эти невежественные, не знающие культуры дураки вымрут сами и нет смысла даже тратить на них молнии и загружать ненужной работой Циклопов, ковавших их под руководством Гефеста. И тогда, понимая опасность невежества и бес – льТурья и сознавая правоту Зевса, что именно из – 01 о гибель человеческой породы неизбежна, Про – ме1 у научил людей чтению и искусству письма, ‘¦еству и мореплаванию, медицине и музыке, фи – п, офии и ремеслам. П’ометей в переводе с греческого означает fi пвчдец, и его предвидение роли науки и культуры в спасении человечества от гибели оправдалось. Но Зевс был тоже умен и к тому же всемо – rv ц, а у Прометея был брат – Эпиметей, что мо – «гт быть переведено с греческого как крепкий зад ним умом, т е. человек, который сначала делает, а потом думает. Он взял в жены любопытную и не слишком умную Пандору (есеодиренния – в переводе с греч.), которую каждый из богов чем-нибудь одарил – красотой, лживостью, коварством, любо лытстром и т д. (. вот только на ум поскупились олимпийские боги). Как раз в это время Эпиметей получил в подарок от Зевса сосуд, который Зевс запретил открывать, потому что ь нем содержались все людские болезни, пороки и несчастья. Конечно, Пандора открыла сосуд, и все людские беды и болезни разбежались по свету. Человечество получило то, что ему давно обещал Зевс, а в сосуде осталась лишь одна Надежда.

Такое понимание тактики не должно привести к картежному восприятию греческого корня таоосотассо, означающего, как сказано выше, расставлять по порядку: тасовать карты – значит создать заведомый беспорядок в их расстановке в колоде. Напротив, главным принципом тактического использования многочисленных методов интенсивной терапии при ПОН является их строгое обоснование данными функциональных исследований. Не годится для понимания тактики борьбы с ПОН и французский глагол tasser, происходящий от тою же корня, но означающий плотно набивать, уминать, нагромождать, скучивать. Не количеством и нагромождением методов должна определяться тактика ведения больных с ПОН, а их осмысленной и индивидуально подобранной последовательностью. Для изложения множества существующих методов интенсивной терапии и рекомендаций по их рациональному применению при ПОН требуется слишком много места. Этой проблеме мы посвятили одну из трёх частей (целых 10 глав) своего руководства по клинической физиологии в анестезиологии и реаниматологии [8]. Поэтому здесь мы хотим ограничиться только рис. 28, подчёркивающим необходимость упорядоченных действий, а заинтересованных читателей отослать к упомянутому руководству.

В тех случаях, когда приходится использовать инвазивные методы, надо с самого начала свято соблюдать первый Принцип стратегии ведения больных с ПОН – приоритет профилактики и мониторинга. Методы ведения больных (тактика) Термин тактика, как и стратегия, имеет греческое происхождение и тоже относится к войне: takti – ka – выстраивание войск (от греч. тааасотассо – расставлять по порядку). Под тактикой (в отличие от стратегии, направленной на достижение полной победы во всей войне), подразумевают последовательность действий, манёвры, необходимые для того, чтобы выиграть отдельное сражение. По-французски манёвр (manoeuvre) означает уловку, ловкий приём, а также внезапное изменение направления, разворот. Именно так и надо понимать медицинскую тактику, особенно при ведении больных с ПОН: хитроумные манёвры методами, при необходимости сменяющими друг друга, а не догматический план, от которого нельзя отступать ни на шаг.

Иньазивным называется такой метод диагностики или лечения, применение которого сопровождается болью, физической или психической травмой и чревато опасным нарушением жизненно важных функций организма. Методы медицины критических состояний сганивятся всё более инвазивными Примером могут служить всё возрастающее количество методов эндоскопического иссле – лования и лечения, экстракорпоральных методов коррекции функций организма, разнообразных режимов искусственной вентиляции лёгких и т. п. Инвазивные методы, принося больному ожидаемую от них конкретную пользу, таят в себе и многочисленные опасности, начиная с психического и соматического стресса. Сопровождающее инвазивный метод нарушение жизненных функций может вылиться в настоящее критическое состояние и ПОН. Как говорил Рене Лериш. «операция спасает больного путями. которыми можно его и убить».

Следует однако, подчеркнуть, что синдроматическая терапия должна быть ведущей лишь в начале ПОН. а на остальных этапах ведения больного она должна проходить на фоне выполнения других общих принципов стратегии. Если же принцип сиидроматичес – ¦ ой терапии ПОН является главным или единственным на всех этапах, это означает, что не мы ведем больного, а ПОН ведет нас. Снижение иивазивиости действий Последний принцип должен напомнить нам, что инвазивность современной технологии, используемой в медицине критических состояний, часто (чтобы не сказать всегда) ведет к возникновению ятрогенной ПОН Термин инвазивный происходит от лат invasto, что означает вторжение (in – в, vadeie – идти) Инвазией называют внедрение в организм микробов, паразитов (например, глистная инвазия). Когда-то инвазией называли начало болезни, вхождение в болезнь, но сегодня термин редко используется’в та ком значении.

Синдромная терапия Полагаем, что сиьдромная терапия – это не голь ко стратегический принцип борьбы с ПОН. но. к сожалению, вообще одна из основ МКС. Под синдромами мы подразумеваем компоненты ПОН в виде острой гиповолемии, респираторного дистресс синдрома, синдрома рассеянного внутрисо – судистого свёртывания, комы, острой почечной или печеночной недостаточности и т д. Синдроматическая терапия каждого их этих состояний включает целый комплекс методов, направ ленных на искусственное замещение или поддержку определённых функций органа или системы Ликвидация такого синдрома избавляет больного от неминуемой смерти, переводя танатогенез обратно в патогенез. но. к сожалению (повторяем это слоьо второй раз), не ликвидирует болезнь, которой займутся другие специалисты, но уже без опасений ia жизнь больного. Особое внимание должно быть уделено состоянию иммунореактивной системы, что сьязано по крайней мере с двумя обстоятельствами: – иммунореактивная система, будучи древнейшим изобретением Природы для живых организмов, повреждается при всех критических состояниях, но вспоминают о ней в МКС, как правило, лишь при двух противоположных состояниях, анафилактическом шоке и СПИДе; кстати., при каждой ПОН, как ираьило, и возникают – вначале гиперчувствительная peai шя, а затем иммунодефицит. – одна из гипотез о физиологичеа ix механизмах патогенеза ПОН, увязывает их с иммунореактивной системой, на территории которой развертывается весь пато – и танатогенез ПОН как же можно не обратить на неё самое пристальное внимание?

К экстракорпоральным методам детоксикации относят гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию и лимфосороцию. Гемодиализ – экстракорпоральная очистка крови, которая перфузируется вдоль полупроницаемой мембраны, отдавая в диализат вредные продукты. При гемо-, плазмо – и лимфосорбции удаляемые из организма жидкости перфузируются через колонки, содержащие различные сорбенты универсального или избирательного очищения, и во? вращаются в организм для повторения цикла. Основной недостаток этих методов состоит в том, что травмируются форменные элементы крови, поглощаются не только вредные, но и некоторые полезные вещества и клетки (например, антитела, тромбоциты). Методы требуют гепаринизации, в связи с чем их применение ограничено при наличии раневых поверхностей и возникновении дефектов свертывания крови. В последние годы в практике МКС хорошо зарекомендовала себя самотёчная непрерывная арте – рио-венозная гемофильтрация, при которой кровь шунтируется через фильтр, соединенный с бедрен ными артерией и веной. Движущей силой является артериальный напор кровообращения больного, и такая гемофильтрация продолжается от несколь, их дней до нескольких недель Совершенно новым разделом летоксиь ацчонной терапии является использование искусст вен ных клеток и органов, созданных на полимерной основе, содержащих живые материалы или не содержащих их В настоящее время выходит специальный журнал, который так и называется «Искусственные органы» (Artificial organs), и в котором по этой проблеме публикуется мною интересных работ, граничащих с научной фантастикой.

если почки уже поражены и диурез отсутству ет, используют выделение токсинов через другие пути, стимуляция вентиляции, потоотделения, диареи позволяет удалить значительные количества ядов Искусственная детоксикация. Искусственная детоксикация проводится интракорпоральными и экстракорпоральными методами. Рис. 27. Методы детоксикации: стимуляция естественной детоксикации (7, 2, 3), гемосорбция (4), самотёчная гемофильтрация (5), принудительная ге – мофильтрация с замещением объёма (6), плаз – маферез (7), гемодиализ (8), энтеросорбция (9), перитонеальный диализ (10), антидотная терапия (11). искусственные органы (12). Интракорпорольные метпды – желудочный, кишечный и перитонеальный диализы, К этим же методам следует отнести и энтеросорбцию, получающую все большее распространение в практике МКС Достоинства энтеросорбции как интракорпорал ного метода детоксикации связаны с простотой методики при достаточной эффективности, Энтеросор – бенты (французский СМЕКТА, отечественные энте – рокат и энтерокат-М (аналогичный гемосорбенту КВС) потаются или вводятся через зонд при нарушении глотания из-за критического состояния Гранулы эн – терссорбента разводят в киселе, молоке и т п Они не всасываются, не метаболизируются и выводятся естественным путем, абсорбировав на себе эндотоксин, бактерии, а также некоторые экзогенные яды – барбитураты, транквилизаторы, ФОС и др При выраженной потере воды и солей в ходе энтеросорбции требуется солевая регидратация Антидотная теоапия может быть использована и как интракорпоральный, и как экстракорпоральный метод.

Наилучшие детоксикационные устройства – это ретикуло-эндотелиальная система, легкие, кишечник, печень и почки, универсальность, мощность и экономичность которых в пересчёте на массу ткани и потребляемую энергию не удаётся превзойти никаким самым хитроумным методам и приборам для искусственной детоксикации. Но если эти органы поражены или нагрузка на них слишком велика (г так и бывает при критическом состоянии), то приходится искать обходные пути. Все методы детоксикационной терапии делятся на две основные группы: стимуляция естественных путей детоксикации и использование методов искусственной детоксикации (рис. 27). Стимуляция естественной детоксикации. В эту группу входят следующие методы: стимуляция диуреза с предварительной гемоди – люцией для удаления ядовитых продуктов через почки; экзогенная интоксикация любым ядом, появление в крови свободного гемоглобина (гемолиз) и т п – повод к срочной гемодилюции и стимуляции диуреза;

медикаментозная антш ипоксическая и анти оксидантная терапия. Детоксикаиия В условиях ПОН необходимость детоксикации свя зана с несколькими обстоятельствами главный фактор агрессии, вызвавший ПОН, мот повредить ткани при механической травме, ишемии и т. п.; образующиеся продукты распада токсичны для организма и требуют удаления. системы естественной детоксикации (почки, пе чень, легкие, ретикуло-эндотелиальная система) мс гут быть угнетены критическим состоянием, и недостаточность каждой из этих систем является компо нентом ПОН; антимедиаторная терапия нарушает и цетокси – кацию, поскольку медиаторы работают в рамках им – мучореактивной системы, одной из задач которой является детоксикация; сами медиаторы в этих условиях и в таких ко личествах являются токсинами, подлежащими ликви дации. Под детоксикаципнной терапией подразумевается связывание, инактивация и удаление не только эк зогенных ядов, но и эндогенных метаболитов (. в том числе медиаторов), накопление которых в избыточных количествах вызывает интоксикацию. Здесь мы только систематизируем методы детоксикации, пото – м что невозможно охватить в коротком разделе все проблемы современной клинической токсикологии, ставшей большим разделом медицины критических состояний. Но поскольку детоксикация – это один из принципов борьбы с ПОН, она должна использоваться при большинстве критических состояний. Следовательно, нам необходимо её рассмотреть.