Нормализация кровообращения. Коррекция объёма циркулирующей крови, своевременное обнаружение гипердинамического типа кровообращения и его исправление – важные предупредительные меры против возникновения ПОН. Надо стремиться к тому, чтобы сердечный индекс был около 4,5 лминм. Нормализация дыхания. Высокие энерготраты на стадии, предшествующей расцвету ПОН, требуют адек ватного количества кислорода. Необходимо нормализовать функции легких так, чтобы доставка кислорода к тканям была около 600 млминм2. В сочетании с адекватными микроциркупяцией и окислительно-восстановительными процессами в тканях такая доставка кислорода должна обеспечить величину его поглощения тканями не менее 170 млминм2. Нормализация метаболизма. Метаболическая коррекция как средство профилактики ПОН должна решать несколько задач: снижение гиперметаболизма, наблюдающегося в ранних стадиях ПОН, коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного равновесия, всегда нарушающихся при тяжелых состояниях, обеспечение «сырья» для энергопродукции (ферментные препараты и питательные вещества); об этом часто забывают, и такой подпункт целесообразно выделить в самостоятельный, чтобы обсудить подробнее.

Ликвидация инфекции. Поскольку инфекция и воспаление являются иногда первичным толчком к возникновению ПОН или присоединяются вноследст вии (по крайней мере, в виде эндотоксемии, исходя щей из кишечной флоры), ликвидация инфек щи должна быть одним из первых шагов в профилл1ТИке ПОН При этом надо особо отметить несколько важных обстоятельств. 1 Наличие сосудистых и других катетеров зондов, трахеостомических и прочих канюль это серь езный повод цля возникновения инфекцнп и воспа ления Поэтому лишь те инородные материалы без которых действительно нельзя обойтись, должны оставаться внедрёнными в тело больного, но подвер гаться тщательному постоянному контролю 2 Увлечение антибиотж ами широкого спектра действия опасно как методика, провоцирующая эн дотоксемию Поэтому до тех пор, пока медицина не отказалась от антибактериальной терапии вообще. следует использовать только антибиотики узкого спектра с идентификацией микроорганизмов и их чувствительности к антибиотику. 3 Должно быть уделено внимание специальным мерам, направленным на укрепление стенки кишечника, чтобы предупредить распространение микробов и эндотоксина из кишечника. 4 Своевременное дренирование абсцессов – само собой разумеющееся действие.

повышенная выработка энергии для борьбы, иммобилизация и уничтожение агрессора или «родных» продуктов повреждения, вызванных агрессией, восстановление повреждённых структур. Когда агрессия слишком велика, названный комплекс иммунной зашиты истощает и повреждает сам организм, и, согласно концепции Селье об адаптационном синдроме, мы могли бы рассматривать ПОН как болезнь адаптации, когда гибель наступает не столько от повреждающего фактора, сколько от избыточной защиты. Простейшим примером справедливости такой идеологии ПОН является анафилактический шок, рассмотренный в другой книге «Этюдов критической медицины». В такую идеологию укладываются все рассмотренные выше физиологические механизмы пато – танатогенеза ПОН. и она должна быть учтена при выработке принципов профилактики и лечения этой патологии, порожд( иной успехами медицины критических состояний. Стратегия – военный термин, означающий видение полководцем или главой государства всех путей и средств для победы в войне. Не выигрыш одною или даже нескольких сражений, а победа в войне, для чего используются различные рода войск, разведка и дипломатия, укрепление тыла и воздействие на моральный дух войск Медицине критических состояний особенно нужна стратегия, потому что мощ ная медицинская технология, которой она сегодня располагает, позволяет МКС сравнитепьно легко выигрывать бой за боем, тогда как нам требуется окончательная победа в войне Поскольку Природа предусмотрела для человека только состояние здоровья и боони, но не критическое состояние, то очевидно к его течению надо подходить не по установившемуся в медицине шаб лону Дня условии агрессии, с читороч тчнвои организм заведомо не сможет справиться. Природа предусмот рела различные варианты выключения и безнадеж ной борьбы – анабиоз, сиорообразование. зимнюю спячу. ареактивность и др Почему бы не вернуться в борьбе против в: можной ПОН идее гиде рницни (ии усственной зимнем сияч и) Анрм Лабори м Пьера Ютнара7 Единственное предварительное условие для применения принципа гибернацин доглно состоять в том. что метод следует применять до того, как цигокино – вые каскады уже успели испакостить фут цни организма в безнадежных попытках справиться с заведомо непреодолимой агрессией Принцип выключения из борьбы целесообразно применить, зная, что агрессия будет запредельной дтя организма. В клинической практике так )е может встречаться, пожалуй, только при очень большой операции. Возможно, в будущем этот принцип выключения из борьбы как средство профила! пки ПОН распространится и на самые ранние стадии возникновения ПОН Поа же сигналом i профила гик е ПОН до. жно быть диагностированное критическое состояние или даже тяжелая патология, еще не перешедшая в критическое состояние. При этом надо выполнить нес олько действий, увязанных с возможной или только начинающейся ПОР Таких действий, относящихся профилактике ПиН как главному принципу стратегии, семь функциональная оценка и мониторинг, ликвидация инфекции, нормализация овообращения, нормализация дыхания, нормализация метаболизма, обеспечение энерготрат (питание), раннее лечение травмы, воспаления, некроз Функциональная оценка и мониторинг. Эго действие необходимо и для диагностических це )tw. и для последующего контроля эффективности про филак ических и лечебных мер Сначала контроль должен быть полиф)национальным – »оовообраще ние, дыхание, система крови, пищеварительный тракт, печень, почки, ЦНС, иммунореакгивная система, – а затем к жтролируются лишь наиболее повреждённые функции.

Резюме пато – и танатогенеза Рассмотрев физиологические механизмы патогенеза ПОН, мы должны отметить их несомненную взаимозависимость. Едва ли вызовет сомнение, что искусственная дифференциация этих механизмов, удобная для общения с читателем через книгу, в организме больного отсутствует. Там действует универсальная система патологии, которую целесообразно и здесь интегрировать, чтобы переходить к проблемам осмысленного ведения больных с ПОН. Мы представляем себе ПОН как поражение, на чинающееся с иммунореактивной системы в виде вовлечения её главных функциональных единиц – эндотелия, клеток крови (лейкоцитов и тромбоцитов) и тканевых макрофагов. Первичныи удар по этой системе наносит любой очень мошный или множественный агрессор – травма, инфекция, гипоксия, токсины и др. Иммунная защита от этого агрессора состоит в грандиозном разгуле медиаторов иммунореактивной системы, связывающих между собой её отдельные звенья. Эта связь должна обеспечить единый фронт борьбы с агрессором, направленный на следующие процессы:

Тяжесть состояния Сначала тяжесть ПОН оценивали по количеству вовлечённых в процесс систем жизнеобеспечения, и существовал даже индекс ПОН, равный числу вовлеченных в патологию систем. Так, по одним авторам при увеличении числа вовлеченных систем с I до 4 летальность возрастала с 30 до 100, но другим – при вовлечении 3 систем и начале интенсивной терапии после третьего дня – можно было уже не eve титься: летальность составляла 100 45] Рациональность такого подхода сомнительна. Во – первыл, вовлечение систем по внешним клиническим проявлениям далеко не всегда соответствует истинному состоянию патологии. Во-вторых, что считать вовлечением системы, каково количественное или хотя бы качественное выражение такого вовлечения? В главе 5 мы попытались дать системы для коли чественного выражения тяжести состояния, которые (например, система APACHE) могут использоваться при ПОН Видимо, наиболее рациональный путь ведения больных с ПОН – это исходная функциональная оценка всех систем организма с последующим мониторингом наиболее поражённых систем и с параллельной и последовательной коррекцией функций Более подробно мы рассматриваем этот вопрос в следующей главе.

Приводим несколько измененную нами таблицу [45], в которой представлены начальные функциональные расстройства, требующие настороженности и профилактики ПОН, и развившаяся функциональная недостаточность, когда необходимо широкое искусственное замещение функции (табл.8). Надо обратить внимание на три важных обстоятельства. В колонке Начальная дисфункция указаны такие изменения, которые могут вызвать шок у врача, работающего в «спокойной» медицине, но для специалиста по МКС эти и $менения могут быть восприняты лишь как стимул к активной работе. Мы отнюдь ие собираемся подчеркнуть этим всесилие МКС. ее представители должны вмешиваться ешь раньше или хотя бы научить этим своевременным вмешательствам врачей спокойной медицины. Мы лишь обращаем внимание на крайнюю тяжесть ПОН, если даже её начальные стадии выглядят так устрашающе, Данные по иммунореактивной системе представлены в таблице слишком общими словами – гиперреактивность и иммунодефицит. Во-первых, эти данные ещё недавно разработаны, хотя вея ПОН по своим механизмам разворачивается во владениях иммунореактивной системы Возможно, по мере накопления наших знаний, мы будем характеризовать тяжесть 3, Данные этой таблицы – лишь относительный ориентир, а не руководство к действию Клиничес кая физиология различных случаев ПОН определяет ея не только этим усреднением материалов, а зави сит от исходного состояния различных функциональных систем и характера агрессивного фактора Вообще усреднение материалов по ПОН лишь свидетельство наших попыток систематизации, но эффективность такого усреднения в клиничесюй практи е цока не превышает эффекта от статистического усреднения температуры всех больных в лечебном учреждении.

Внешние клинические проявления ПОН сначала связаны главным образом с поражающим фактором и с его воздействием на ту систему или орган, t ото – рые пострадали раньше и больше других Позднее могут присоединиться симптомы, свидетельствующие с последовательном вовлечении в патологический процесс других систем При критическом состоянии, требующем искусственной поддержки жизненных функций, поражение всех систем и органов происходит параллельно, и это может быть выявлено методами функционального исследования. Степень поражения различных органов и систем может различаться, что в значительной мере за висит от исходного состояния и функциональной способности органов и в гораздо меньшей степени – от первичного поражающего фактора. Мы можем сделать такой вывод, важный для стратегии и тактики ведения больных с ПОН: до начала искусственной поддержки какой-либо жизненно важной функции организма ПОН уже может быть, но клиническая картина сохраняет специфичность, связанную с недостаточностью наиболее пораженной системы. С того момента, как состояние стало критическим и началась искусственная поддержка одной или нескольких функций организма, патологический процесс становится связанным не с поражающим фактором, а с агрессией медиаторов против собственных органов и тканей больного.

Проще всего было бы посчитать ПОН совокупностью нескольких «недостаточностей» и описать их последовательно одну за другой. В действительности ничего подобного при ПОН нет. В клинической картине ПОН преобладает, как правило, недостаточность того органа, который выключился из ауторегуляции функций первым, даже если не с него начиналось вовлечение в патологию различных opiaHOB и систем. Кроме того, в клинике ПОН могут «кричать» симптомы той недостаточности, которая была хронической и обострение. оторой вызвало лавину ПОН. При таком подходе к пробле ме мы поневоле отвечаем на вопрос заголовка ПОН проявляется последовательно. Но к чему тогда было обсуждение нес1 ольких физиологических механизмов ПОН, из оорого следовало, что почти всегда медиаторы, управляющие функциями организма при критическом состоянии, поражают все оргаиы и ткани, то есть развитие ПОН идёт параллельно во всех системах? Если разделить понятие клиника на внешние проявления и на результаты функционального исследования, то ответить на вопрос заголовка этого раздела можно будет так.

Мало этого, нормализация гемодинамиг – и, к кото рои мы стремимся, приведёт реперфузии, крово – возмещение, которое мы проводим, массивная анти бактериальная терапия и другие лечебные действия также способны вызвать ПОН сами но себе Всё это и есть феномен двойного удара к к один из физиологичест их механизмов ПОН, и выделение его необходимо для того, чтобы читатель не забыл о существовании ятрогенной ПОН Может возникнуть вопрос, что же нам делать – дожидаться самостоятельного восстановления «уторе – гуляции, которое при настоящем критическом состоянии не может возни нуть, и не предпринимать никаких активных шагов? Подробно мы ответим на этот вопрос в следую щей главе книги, здесь же лишц заметим, что. применяя высоко эффективные, но инвазивные методы интенсивной терапии ПОН, мы должны помнить о феномене двойного удара, принимать своевременные меры для коррекции его неблагоприя тных следствий и не обольщать себя надеждой на ликвидацию ПОН одним махом Клиника: параллельность или последовательность синдромов?

Аутоиммунное поражение и феномен двойного удара В ходе цитокинового каскада образуются и стимулируются интерлейкины, одно из назначений которых – уничтожение тканей, повреждённых ишемией, механической или иной травмой. Таких обь – ектов, подлежащих уничтожению при критическом состоянии, может быть столь много, что в условиях нарушенной ауторегуляции интерлейкины будут «съедать» и поврежденные, и здоровые клетки (ведь их антигенный код одинаков!), и возникнет поражение органов по типу острой аутоиммунной патопо – гии Таким образом, механизм возникновения ПОН по типу аутоиммунного поражения является по своей сути вариантом медиаторного механизма танатогене – за ПОР Ятрогенный двойной удар Когда больной впал в критическое состояние любой этиологии, к развитию ПОН ведут рассмотрен ные выше физиологические механизмы патогенеза -порознь или вместе. Когда мы обнаруживаем клини ческие признаки ПОН. мы наваливаемся на тою больного всей имеющейся в н„шем распоряжении технологической мощью медицины критических состояний – ин – фузией, респират орнок поддержкой, интра и экстракорпоральными сорбциями, электростимуляциями, полифармацией и метаболической коррекцией Многие из названных методов инвашвны и. помимо благотворного эффекта, на оторый мы рассчитывали, применяя их, эти методы вызовут на себя новый удар медиагорной агрессии, киторая конечно же развернется всё в тех же многострадальных ТКаНЯХ больного.