Целостность организма, к сожалению, сегодня только лс зунг, но не реальный принцип работы специалистов. Сколько бы мы ни утверждали, что надо лечить не болезнь, а больного, для ЛОР-специалиста едва ли существует человек ниже ключицы, для акушера-гинеколога – выше пупка, а для педиатра – старше 14 лет. И если современный врач вспоминает, что его «родной» opiaH – это ещё не весь человек, го он зовёт нужного онсультанта, но не делает попытку осмыслить больного в целом А если сделает, то сможет ли? Какая уж тут ауторегуляция функдии, оторая должна была бы ликвидировать курабельную болезнь, если бы мы эту ауторегуляцию восстановили! Мы стараем ся исправить все фунг inn сами, забывая, что знаем о них далеко не все. и умеем tl.- мало, что нередко этот «ремонт» напоминает попытку чинить тончай шии часовой механизм руками, одетыми в калоши Правда, в истории медицины было немало попыток воздействовать на все болезни через какое-то единое звено регуляции. Сюда можно отнести психосоматику – воздействие на соматические болезни через психи у человека, основы которой были заложены Маймони дом и которая в наше время столь извращенно была продемонстрирована А Чумаком и А Кашпировс им.

Автор предпочитает парафразу упомянутого выше девиза в виде эпитафии, которую, как утверждает Стендаль в «Жизни Гайдна, Моцарта и Мстастазио»,сам себе написал композитор Франц I )зеф Гайдн (1732-1809) – veni, scripsi, vixi (пришел, писал, жил) или – в крайнем случае – то, что написал для своей надгробной плиты сам Стендаль (Анри Беиль, 1788 1842): «Анри Бейль: жил, писал, любил» К сожалению, медленного, но надежного восстановления ауторегуляции функций западной медицине некогда было ждать – ликвидация главных симптомов, воздействие на одну функцию, нарушение которой бросается в глаза, стало на определённом этапе развития медицины ведущим принципом. Именно отсюда пошло увлечение нозологией, т е. лечением отдельных болезней, и началось всё возрастающее дробление медицинских специальностей. Теперь уже лечится не организм, а в лучшем случае – одна из его систем, а то и отдельный оргин, и далеко не всегда такое лечение идет без повреждения других функций Если всю биоэволюцию на планете Земля, продолжающуюся 4 миллиарда лет, уложить в масштаб времени, равный I году, то Человек появился на Земле за 1,5 часа до Нового года И если посчитать, что особенно активно он воздействует на окружающую среду и на собственный организм в последние 2 века, то в выбранном нами масштабе времени этот период исправительных работ составляет полсекунды. Подумать только – 365 полновесных дней Природа создавала свою гармонию явлений, веществ и существ, действуя методом проб и ошибок, и одно из последних творений Природы, само присвоившее себе титул венец творения, проводит полусекундную исправительную коррекцию этого годового труда! Разве в этой спешке можно не наделать ошибок?

Таким образом, главной целью восточной медицины было неторопливое восстановление ауторегулч – ции функций средствами, близкими к природе, что бы не повредить организм кг им-нибудь ускоренным или слишком агрессивным методом лечения Восточ ный врач получал свою плату не за ликвидацию бо лезни, а за то время, пока его пациент здоров. Здесь автор сознательно использовал термин пациент, а не больной: латинское putiens, от которого происхо дит слово пациент означает терпеливый, выносливый, покорный. Естественное восстановление гармонии и ауторегуляции функций требуют времени и терпения, а не кавалерийского налета медицинских джигитов. Мудрая созерцательность и неторопливость восточных врачей хорошо сочеталась с древним латинским афоризмом pr. riium поп посеге – прежде всего — не навредить. ¦ Автор не против «кавалерийских атак», на кото рых сегодня построеьа вся неотложная медицина, но надо осознать, что это только вынужденный пер вый рыьок, за которым должна следовать неторопливая последовательность, обоснованная логикой и наблюдением Vem, vid, vie (пришёл, увидел, побе дил) Юлия Цезаря – фраза, начертанная на доске, которую несли перед ним во время его понтийского триумфа за полвека до нашей эры, хороша для цеза рей, но не для безликой массы людей, уложенных в землю, чтобы Божественный Юлий мог её написать в письме.

Древняя медицина использовала в качестве лечеб ных средств главным образом природные факторы Например, принципы Тибетской медицины рассматривают поддержание или восстановление здоровья как 7-ступенчатую лестницу, первой ступенькой которой является здоровый образ жизни. Вторая ступень – природные факторы – солнце, воздух и вода, третья – рациональная диета, четвёртая ступенька – это специфические режимы гимнастических упражнении пятая – методы иглоукалывания и другие приемы, направленные на восстановление гармонии в организме путем воздействия на регуляционные пути. Лишь на шестой ступеньке находится применение лекарств (притом только растительного и животного происхождения), а седьмая ступень – это хирурги ческая операция Согласно принципам древней восточной медицины в условиях здоровья все функции гармонично уравновешены с внешней средой, а болезнь проявляется в нарушении этой гармонии При этом древняя восточная медицина не знает принципа нозологии, характерного для западной медицины. Болезни, проявляющиеся симптомами астмы или судорог, повышенной температуры или слабости, частого мочеиспускания или голэвной боли, – это, по мнению апологетов восточно-медицинских Принципов, следствие нарушенной гармонии функций, нормального течения «энергии» по анатомическим или функциональным каналам Определив известными им диагностическими методами характер дисгармонии, восточные врачи восстанавливали гармонию функций, воздействуя на те или иные «каналы» тормозным или стимулирующим методом.

Во-вторых, при критическом состоянии врач не может рассчитывать, что адресовка терапии по принципу «всем, всем, всем» окажется успешной, да и ожидать ответной информации при столь неконкретном адресе ему некогда Главный принцип усилий специалиста по МКС – интенсивная терапия, т. е. временное замещение остро утраченной жизненно важной функции организма. Значит, для успешной работы он должен знать рафинированный физиологический механизм повреждения, чтобы локализовать и конкретизировать меры интенсивной терапии, которые должны быть прицельной стрельбой, а не выстрелом наугад. Если специалист по МКС хочет оставаться на высоте своей профессии, у него нет иных путей и нет резервов времени (рис. 7). Наконец, в третьих, специалист по МКС должен ближе других врачей стоять к клинической физиологии еще и потому, что методы исследования, применяемые в МКС, инвазивны и опасны для больного, так как включают катетеризацию дыхательных путей, крупных сосудов и полостей сердца, искусственную вентиляцию ле1 ких, экстракорпоральное кровообращение и детоксикацию, необычные режимы жизнедеятельности и т. п. В этих условиях средст ва обеспечения безопасности больных, которыми анестезиологи и интенсивисты владеют лучше других специалистов, дают им и большие возможности познавания физиологических ме ханизмов патологии. Ведь одним из важнейших прин ципов анестезии, интенсивной терапии и реанимации является мониторинг, т. е. получение непрерывной ин формации о состоянии функции организма под влиянием лечебных воздействий (см. главу 4) Человеческий организм, как и все живое спроек тирован как саморегулирующаяся система в ее единстве с внешней средой, кто бы ни был творцом этой системы – Бог, действующий по продуманному проекту или вдохновению, или Природа, действующая методом проб и ошибок Неизлечимые болезни и несовместимые с жизнью травмы, возрастьои износ органов и тканей, а также и систем регуляции – сгановили естественный предел жизни и срок её окончания В природе не предусмотрены ни методы искусственного поддержания функции организма, когда этот срок подошел, ни запасные части для замены поврежденных или изношенных органов.

Когда-нибудь вся клиническая медицина превратится в клиническую физиологию, но медицина критических состояний не может успешно действовать без клинико-фпзиологического анализа уже сегодня. Автор этой книги высоко ценит и клиническую физиологию, и МКС, что, разумеется, не означает неуважительного отношения к другим разделам меди – I ины. И всё же связь клинической физиологии с МКС. более тесная, чем с другими разделами клинической медицины, сегодня вполне очевидна. Во-первых, потому, что специалисты по МКС в силу особенностей своей профессии работают в условиях терминального состояния, когда функции организма настолько разобщены, что можно в известной мере говорить о дезинтеграции организма. При критических состояниях функции обнажаются, и познание их облегчено Этому учит нас опыт физиков, открывающих новые закоиы при изучении плазмы или сверхтекучести в условиях температур, близких к абсолютному нупю. Это подтверждает и конкретная практика анестезиологов и реаниматологов, которые умеют сегодня управлять дыханием, кровообращением и метаболизмом лучше, чем другие специалисты, потому что раньше, чем они, изучили функциональные возможности организма.

Специалист по МКС как клинический физиолог Специалист по МКС должен действовать не по вдохновению или интуиции, хотя без этих элементов немыслимо никакое творчество Самой информативной базой творческого труда специалиста по ведению больных, находящихся в критическом состоянии, является клиническая физиология Попытаемся обосновать этот важнейший тезис. Будем исходить из допущения, что операционный стресс, астматический статус, кардиогенный, травматический или анафилактический шок, токсическая кома, ам – ниотическая эмОолия и т. п – это критические состояния. при которых требуется искусственное замещение и поддержание жизненных функций, пока не восстановится их ауторегуляция. Мыслимо ли эф фективно заниматься поддержанием жизненных фун кций организма, не используя все 4 этапа физиоло гического анализа, рассмотренною выше?

Первый комплекс – главный и самый трудоёмкий – это интенсивная терапия, т. е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управление ими в условиях разрушенной ауторегуляции. Второй комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, – это интенсивное на – блюоение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что в любой момент можег потребоваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. Третий комплекс – реанимация, которую можно определить как интенсивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. Четвертый комплекс – анестезиологическое пособие – это по сути дела применение первого и второго комплекса з связи с оперативным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболивание является лишь маленьким компонентом первого комплекса (интенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так, чтобы больному не потребовался третий комплекс. Таким образом, четвертый комплекс (анестезиологическое пособие) – это лишь интенсивное наблюдение и интенсивная терапия (первый и второй комплексы) у больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Клинических аспектов нет, и, видимо, при таком построении учебника они были бы и неуместны. Вероятно, главы по клинической физиологии не подходят и учебнику по патологической физиологии, где также традиционен и, пожалуй, логичен разбор патологии по системам. Выпуская свою первую книгу по клинической физиологии [6], автор сделал традиционную ошибку, изложив материал по системам организма. Ошибка исправлена в другом руководстве [8], которое отнюдь не является переизданием первой книги, а построено по принципиально иному плану, в котором клиническая физиология действительно рассматривается как прикладной раздел медицины. Вероятнее всего, клиническая физиология как руководство для врачей и студентов и должна преподноситься применительно к разделам здравоохранения (в том числе к МКС), но не ко всей медицине в целом. Клиническая физиология – главная основа МКС Практические комплексы МКС У медицины критических состояний есть много теоретических и практических основ, создающих её специфику, рассмотренную в предыдущих главах. Работу специалиста по МКС – кем бы он ни назывался в штатном расписании лечебного учреждения – анестезиологом, интенсивистом широкого или узкого профиля, реаниматологом, врачом скорой и неотложной помощи и т. д. – можно условно разделить на четыре комплекса.

Во-вторых, традиционно, под патофизиологией привы. ли подразумевать изучение экспериментальных моделей животного Определение «клиническая» само по себе подчёркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, когда говорить «патофизиология» излишне, поэтому мы предпочитаем термин линическая физиология», не считая, вместе с тем, термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым Таким образом, мы условно различаем три смеж ные сферы физиологии и медицины, не имеющие чётких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетённые. теоретическую (нормальную и патологическую) (Ьизиологию моделей – одну из основ получения медицинских знаний и образования врача, характеризующую и состояние здоровья, и определенный класс патологии; клиническую практику, имеющую много основ, в том числе и теоретическую физиологию, клиническую физиологию – приложение принципов и методов физиологического анализа непо средственно к конкретному больному со всеми его индивидуальными особенностями, а не к классу дан ной патологии в целом Руководств по клинической физиологии за исклю чением двух книг, относящихся к клинической физиологии МКС 6,8], нет, а в руководствах по физи ологии такой раздел не представлен Взамен учебника «Физиология чеповека» под ред Е Бабского, созданного в 1966 г и переиздававшегося до 1985 г., вышел двухтомник «Основы физиологии человека» под ред. Б. Ткаченко (1994). В нем изложены современные материалы, необходимые студенту медику перед вхождением в клиническую ме дицину. В отличие от предыдущих руководств по теоретической физиологии моделей, в этом учебнике много глав (18-28), посвященных прикладным аспектам физиологии – возрастным, экологическим трудовым, спортивным, биоритмам и здоровому образу жизни.