Контроль окружающей среды Тнкую цель преследует мониторинг температуры воздуха в кювезе, операционной и палате интенсивной терапии, давления и газового состава в барокамере. количества ингаляционных анестетиков в воздухе операционной и др В повседневной практике МКС эти цели нередко совмещаются. Например, контроль газового состава в барокамере – это одновременно мониторинг и ле чебного действия, и внешней среды. Мониторинг ней – ромускулярного блока – это одновременно и контроль состояния больною, и контроль лечебного действия при использовании миирелаксантов Специальною внимания заслуживает мониторинг с помошью неинвазивных методов, т. е. таких, которые не требуют внедрения датчиков и катетеров в сосуды, органы и ткани или частых заборов крови и других жидкостей для исследования. К сожалению, неинвазивность метода в большинстве случаев совпадает с косвенностью получаемых данных. Но значение их бывает огромным: например, допплеровский УЗ-ана лизатор позволяет определить воздух в сосуде на основе неинвазивного анализа ультразвуковою сигнала Простейшие примеры неинвазивного мониторинга – контроль артериального давления по тонам Корот – кова (рис, 10), состояния микроциркуляции по разности кожной и ректальной температуры. Несмотря на то, что часто при мониторинге измеряются косвенные показатели, непрерывность измерения и множественность измеряемых параметров позволяют своевременно обнаружить функциональные расстройства, правильно оценить их физиологические механизмы и сделать выводы о степени их опасности и необходимости устранения Особое распространение в практике МКС имеет пульсоксиметрия – неинвазивный спектрофотомегри – ческий мониторинг, позволяющий измерять в динамике насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO,), а также частоту пульса (рис. 10)

Это самая частая цель мониторинга в практике МКС. Примером такого мониторинга может служить контроль частоты сердечных сокращений при элект рической нестабильности сердца с сигнализацией о выходе параметра за установленные пределы и включении дефибриллятора или элекгростимулятора сердца Контроль лечебных действий С такой целью проводят мониторинг глубины анестезии, степени и характера нейромускулярного блока, эффективности искусственной гипотонии и гипотермии, дозировки инфузии и наличия газа в инфузионной системе, влажности в контуре респи ратора или наркозного аппарата и т п. Своеобразный вариант мониторинга – автомати чески управляемые лечебные действия. Примером может служить ауторе1улируемая ИВЛ, при которой объем и частота вентиляции, а также форма кривой надува меняются в зависимости от различных не прерызно измеряемых критериев – РдСО „ Р С2, об щего дыхательного сопротивления и т. п Включение вспомогательной вентиляции легких в зависимости от продолжительности паузы, разрежения или объ ема естественного вдоха – другой пример ауторегу ллции лечебного действия на основе мониторизации Ауторегупируемый ритм имплантированного водителя ритма или ауторазряд диманд дефибриллятора можно отнести к этому же виду мониторинга Делаются попытки автоматизировать ведение анестезии на основе мониторного контроля функций, но пока без особых успехов.

В соответствии с заложенной в него идеей стандартный монитор имеет следующие главные блоки – датчик, анализатор, сигнализатор тревоги, регистратор Регистрация бывает разл ичной степени сложности Это может быть внесение дежурным персоналом в регистрационную карту данных, полученных с экрана или шкал монитора. Обыкновенное измерение и регистрация пульса и артериального давления, вы полняемое сестрой каждые 5-10 мин в операционной или палате интенсивной терапии, есть в принципе про тейший вариант мониторинга. Вычерчивание кривых самим прибором на экране осциллоскопа или на регистрационной ленте с циф ровой индикацией или без нее – следующая степень сложности регистрации Еще сложнее регистрация результатов в виде электронной и магнитной памяти с немедленным их воспроизведением на дисплее в виде цифровых и (или) – графических данных.

Изменения функций организма и режимов работы аппаратуры бывают опасны для больного, находящегося в критическом состоянии, когда его компенсаторные физиологические механизмы истощены, а ауторегуляция функций нарушена. Такие изменения чреваты возникновением осложнений Дл анестезиолога и интенсивиста осложнением является не само изменение функций больного, а по теря управления ими. потому что при критическом состоянии ауторегуляция функций несовершенна или отсутствует (рис. 8). Не должно создаваться впечатление, что при мониторинге четвёртого уровня сложности больного можно перевести на самообслуживание. Программу для компьютера создает человек, и она должна быть подобрана индивидуально, чтобы, например, при экстрасис – толии. связанной с гипоьентиляциеи, монитор включил респиратор для вспомогательной вентиляции легких, а не электрический дефибриллятор сердца. Мониторинг должен планироваться и осуществляться с умом, I не случайно слова мониторинг и благора умие (mens) в латинском языке этимологически близки.

есть ли в нем реальная необходимость, и если без нею можно обойтись, то надо ли его внедрять, оправдывает ли результат, получаемый с помощью этого новшества, материальные затраты, трудоемкость и дополнительную нагрузку на больно го и персонал, не нарушает ли новшество закон, мораль и интересы других людей. Пожалуй, ни в одном другом разделе медицины, роль мониторинга не совпадает столь гармонично с упомянутыми условиями, как в медицине крити ческих состояний В чем специфика МКС, делающая мониторинг незаменимым для нее принципом действий? При критическом состоянии изменения функций происходят столь быстро, что органы чувств персонала могут не уследить за этими изменениями Возникающие изменения почти всегда полифункциональны и происходят, как правило, одновременно, когда для своевременного рыявления изменений не хватает ни рук, ни глаз, ни скорости осмысления.

Доживут ли нынешние поколения врачей до того времени, когда вся медицина станет клинической физиологией, утверждать рискованно Но можно с полной уверенностью утверждать, что сегодняшние больные, находящиеся в критическом состоянии, если и выживают без клинико-физиологического анализа, то главным образом в силу могущества Природы, создавшей крепкие изделия. Термин монитор пришел в медицину из техники монитором называют видео] знтрольное устройство в радиотехнике и телевидении Кроме того, монито ром в учебных заведениях XIII XIX вв. называли особо благонравного ученика, который станопился помощником учителя, надзирающим за остальными учащимися, т. е. своего рода «стукачом». Этимология термина мониторинг имеет, пожалуй, не только чисто лингвистический интерес. R латин ском языке moneo, monere, monitum, monitor как разные грамматические формы одного слова имеют несколько тначении Роль мониторинга в МКС Всякое новшество, внедряющееся в медицину, в том числе и в МКС, должно рассматриваться в 3 аспектах:

Ближе всего к задачам клинической физиологии в общебольничном масштабе стоят врачи отделений функциональной диагностики, но они выполняют, как правило, только первую и заключительную части физиологического анализа – измерение функций организма до и после лечения. Важнейшие этапы физиологического анализа – определение механизмов патологии и рекомендация мер заместительной и восстановительной физиологической терапии – лежат, как правило, за пределами задач, стоящих перед врачами отделений функциональной диагностики. В силу уже рассмотренных причин лишь специалисты по медицине критических состояний являются клиническими физиологами или точнее (автор, ножа луй, увлекся видениями светлого будущего) д о л ж н ы быть таковыми. И все же не случайно в некоторых скандинавских и американских больницах, где есть отделения клинической физиологии, они объединены с отделениями анестезиологии или интенсивной терапии. Не случайно в номенклатуре специальностей Высшей Аттестационной Комиссии несколько лет назад специальное ги «Анестезиология и реаниматология» (14 00 37) и «Клиническая патофизиология» (14.00.38) стояли рядом – одинаково далеко и от прочих клинических и теоретических дисциплин.

Не случайно во все времена существовало недовольство медициной (как, впрочем, и политикой, философией, литературой и искусством, поколением детей и т. п.), порождавшее различные виды альтернативной медицины, большинство которых имело своей главной физиологической основой психотерапевтический временной эффект. Клиническая физиология пытается в условиях критического состояния поддержать или заместить жизненные функции организма до восстановления их ауторегуляпии, когда долгий путь выздороьления будут контролировать уже сами восстановленные ауто – регулируемые функции. Организация службы клинической физиологии в больницах Когда-то была попытка создать при больницах отделения клинической физиологии (например, в Скандинавских странах), которые по своей сути стали отделениями функциональной диагностики. В США методы функциональных и моофологических исследований нередко объединяются в одних руках, и американский патолог является не только патанатомом гистологом, но и в определенной мере клиническим биохимиком Но чаще всего он имеет дело не с самим больным, а со взятыми от того пробами, что не позволяет называть американского патолога клиническим физиологом.

Таких примеров, когда компенсаторная реакция, направленная на поддержание и восстановление ауторегуляции функций в условиях болезни, принимает ся врачом за саму болезнь и тщательно подавляется, можно привести много. Между тем. И. П. Павлов уже давно заявил, что дело «науки и талантливости врача решить, что есть болезнь, а что – следствие против болезни» Таким образом, в современной медицине преобладают тенденции пусть анатомо-функционалоного, но локалистического и слишком технологического подхода к лечению болезней Над врачом довлеет тенденция ускорить так называемое выздоровление при «родной» для врача болезни, и высшим достижением медицины сегодня считается этиологическое и патогенетическое лечение как альтернатива симптоматическому или паллиативному. Вполне вероятно, что непогубленные в ходе такого лечения функции, когда восстановится их ауторегуляция, сумеют восстановить и реальное здоровье, т. е. благополучное существование человека в уравновешенном состоянии его функций с условиями внешней среды. Однако, такой исход должен сегодня считаться скорее исключением, чем правилом.

Это и попытка Александра Святославовича Само – хацкого (1890-1986) воздействовать на все болезни через регуляцию электролитов, и попытка Дж Уиль – ямса (G. V-Uiams) и P. Hecce (R Nesse) пропагандировать идею так называемой дарвиновской медицины. Согласно этой идее, во многом вполне рациональной, человек в ходе эволюции «притерся» к окружающей среде, и нередко его реакции, похожие на симптомы болезни, в действительности являются нормальной борьбой за выздоровление. Например, темпера тура в 38-39° С стимулирует иммунореактивную систему и инактивиоует микробы, следовательно, жаре понижающие средства в большинстве случаев не помогают, а мешают организму справиться с болезнью путём ауторегуляции. Тошнота и рвота беременных – это аутомегод детоксикации организма от веществ, вредных для плода. Поэтому выкидыши у женщин, не имеющих тошноты и рвоты, наблюдаются в два раза чаще, и, следовательно, надо бороться не со рвотой, а с вызываемым ею водно-электролитным дисбалансом.