В I960 г. было проведено первое исследование сохранения сознания под наркозом как проблемы анестезиологии [591 и указано, что 1,2 больных, оперированных под наркозом, могут рассказать о своей операции, т к. слышали разговоры персонала В 80-е годы анестезиологические журналы опубликовали десяток обзорных работ по этой проблеме, состоялось по крайней мере 3 международных конференции (1980, 1990, 1992), опубликованы сотни статей и 2 книги [58, 6.1}. В 1987 г. проблема сохранения сознания под нар козом соприкоснулась с новой медико-психологической проблемой - разделением памяти на два типа активную, или точную (эксплицитную) память и пассивную, или неточную (имплицитную) память [106] Эта проблема шире, чем сохранение сознания под наркозом, и включает в себя обучение во сне, лечение некоторых состояний, относящихся к психоэмоциональной сфере, но первые исследования проблемы были как раз связаны с изучением сознания под наркозом [69].

От общей анестезии при хирургических операциях требовалось избавить больного от боли, а хирурга – от помех в виде бессознательных движение больною, напряжения мышц и т д. До тех пер, пока анестезия была монокомпонентной, все эти задачи решались г. бинои нар оза – эфирного, хлороформного, гедоналового и т. д. Проблема стала более сложной, когда возникла многокомпонентная анестезия, и аналгезия, атараксия, нейролепсия, миорелаксация и другие необходимые эффекты стали достигаться разными средствами. Подметим любопытную деталь Первое деление глубины эфирного наркоза по стадиям было сделано Джоном Сноу в его монографии, где он определяет «пять степеней наркотизации» («five degrees of narcotism»). Характерно, что они ориентированы не на задачи хирурга, а на ощущения и функции больного: Высшим классом работы джигита-анестезиолога стаю. жстубировать больного вместе с наложением пос нш них кожных швов и услышать вопрос больного «Когда же будет операция, до гор’? ». И если до 1942 г. случаи сохранения сознания иод нарюзом бы и редкой казуистикой, то по мере распространения миорелаксантов в анестезиологической практике публикации по этой проблеме стали все более частыми. Ка тут не вспомнить слова Клода Бернара, одного из первьи исследователей миорелаксантов. сказанные им еще в 18 8 г.: «Трудно представить более ужатую ситуацию, чем та, когда личность, не потерявшая возможность ощущать удовольствие и боль, в то же время не имеет сил, чтобы убежать от боли и устремиться к удовольствию. Такую пытку, существующую в ! оображении поэтов, можно воспроизвести с помошью американского яда кураре».

Сохранение сознания под наркозом Эта проблема существует столько времени, сколько сама фармакологическая анестезия Неудача первой публичной демонстрации наркоза закисью азота, выполненного в 1844 г. Хорасом Уэллсом, была связана с тем, что больной, которому удаляли зуб, кричал от боли. Присутствовавшие на демонстрации доктора заявили, что такой метод хирургического обезболивания – надувательство. Через 2 года в той же операционной Массачузет – ской больницы в Бостоне, США. Уильям Морюн провел свои первый; фирный наркоз (16 Октября 1б46 г). Больной, которому хирург Джон К Уоррен налил боковую кисту шеи, тут же заявил, что он сё слышал, но боли не чувствовал. Доктор Уоррен сказал: Джентльмены, эго не надувательство’», и обшее обезболивание при хирургических операциях официально вошло в медицину В том и другом случае больные сохранили реак цию на окружающий мир первый реагировал на боль и все остальное, второй – только на остальное, но не на боль.

Нейрофизиологические исследования показали, что неблокированные импульсы повреждения (ноцицеп – тивные) меняют функцию нейронов, которые сохраняют память о боли Упреждающая местная аналгезия снижает эту память и улучшает течение после операционного периода Таким образом, в анестезиологии возрождается (для нашей страны) или возникает заново (в большинстве других стран) тенденция к приоритету местной анестезии как важнейшего компонента анестезиологического пособия. В сочетании с при веденными ниже рассуждениями об оптимальной глубине анестезии и нежелательном сохранении сознания под наркозом, эта тенденция требует особого внимания анестезиологов 4. При некоторых оперативных вмешательствах – как кратковременных, так и длительных – иногда требуется сохранение сознания больного, а это может быть реализовано только с помощью двух методов – регионарной анестезии или суггестивной Последний метод должен занимать определённое место в анестезиологическом пособии. Он имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, и его идеология детально разработана и проверена в довольно широкой клинической практике в начале XVIII в – за четчерть века до применения фармакологической анестезии. Заметим, что су1гестивный метод анестезии при хирургических операциях имеет мало общего с медико-политическим шоу, представленным несколько лет назад А Кашпировским в «творчесг jm» контакте с советским телевидением Есть ещё один – парамедицинский аспект регионарной анестезии, который должен привлечь внимание анестезиологов Им следует овладевать знаниями и практическими навыками по регионарным блокадам не только для выполнения своих задач сегодня, но и с учетом перспективы Анестезиология как специальность сформировалась около полувека назад. Для специальности полвека – это ранняя молодость, но для специалиста полувековой стаж работы давно не пахнет юностью Напряжённая работа в операционной требует такого выкладывания сил, которое не всегда доступно по жилому врачу. У анестезиологов, для которых такое напряжение становится непосильным, есть два пути Первый – уход в отделения и клиники боли, где регионарные блокады являются одним из ведущих методов лечения больных. В силу разных причин (в том числе и в результате успехов МКС. предотвращающих неизбежную, по прошлым представлениям, гибель бильных, но не излечивающих их от основного заболевания) количество больных с хроническими болевыми синдромами будет неизбежно расти Анестезиолог, владеющий комплексом регионарных блокад, всегда найдет себе достойное место в группе (клинике) лечения боли Второй путь для анестезиологов, чтобы применить свои знания и навыки в менее напряжённой области – это респираторная медицина, проблемам которой посвящена другая книга «Этюдов критической медицины. ».

Применение регионарной анестезии в качестве компонента анестезиологического пособия имеет несколь э достоинств. Регионарная анестезия бывает нередко более надёжной и менее опасной, чем общая Стрессогенные и шокогенные импульсы из операционной зоны не попадают при регионарной анес тезии в центральную нервную систему, в отличие от того, что наблюдается при обшей анестезии. Что же касается психоэмоционального стресса, то при реги онарной анестезии он должен быть блокирован точно так же, гак и при общей. Этот пункт, характеризующий достоинства регионарной анестезии как компонента анестезиологического пособия, получил неожиданное развитие в появлении новых для медицины понятий – упреждающая аналгезия, а такжь память о боли. Специальными исследованиями 192 года 50, 65. 78] было показано, что предварительная (упрем. даю – щси) регионарная аналгезия – будь то местная ин – фильтрационная анестезия области разреза или эпи – дуральная – снижают послеоперационную боль при операциях, выполненных под наркозом Например, в двух одинаковых группах больных, оперированных под общей анестезией, одной ipynne сольных, уже введенных в наркоз, делали перед раз – езом местную инфильтрационную анестезию облас-, и разреза, а другой группе такую же местную анестезию делали только перед зашиванием операционной раны В первой группе больные потребовали анал – гетик в среднем через 225 мин после операции, а во второй – через 165 мин. Добавочная послеопераци онная аналгезия требовалась 58 больных в первой группе и 94 – во второй.

В зависимости от сроков предоперационного забора рови её состав к моменту операции может частично или даже полностью нормализоваться и достигается главнее во время операции возмещение кровопотери осуществляется собственной i ювью больного Метод требует дополнительной работы, но не больше!. чем при получении донорской крови, и при таком методе больной является и реципиентом, и гонором Процедура предоперационной эксфузии и консервирования крови может осуществляться амбу – латорно службой заготовки к ови, если таковая имеется в лечебном учреждении. Анестезиологическая группа и сама может справиться с такой задачей, если это вменено анестезиологам в обязанность, соответственно продумано, организовано и учтено в оплате труда «Упреждающая» аналгезия и «память о боли» Регионарные блокады большей или меньше зоны оперативного вмешательства давно стали прерогативой анестезиологов во многих странах. Такой метод редко выступает в качестве монокомпонентнои анестезии. Чаще он является всего лишь хорошим и безопасным аналгегическим компонентом анестезиологического пособия, в которое входят все или почти все остальные компоненты, упомянутые в начале этого раздела.

Метод операционной реинфзии получает всё большее распространение в мире. Во время любых оперативных вмешательств с достаточно выраженной кровопотерей кровь отсасывается через стерильные одноразовые системы в стерильную ёмкость, фильтруется, стабилизируется и сразу же реинфузируегся больному. Такой метод используется не только при полостных операциях, но и при всех прочих. Метод гиперволемической гемодилюции, заключающийся в инфузии перед началом операции и в ходе неё коллоидных и кристаллоидных растворов, достигает двух целей Во-первых, потеря собствен но крови больного несколько сокращается, а во – вторых, гемодинамика во время управляемой гемо – илкшии лучше, чем мри нормальном гематокрте. В течение 2-3 часов операции газообмен при уме-. енно сниженном гематокрите не страдает, а лёгкие и другие органы повреждаются операционным стрессом в меньшей степени. Эти убедительные материалы получены при исследовании гемодинамики и газообмена у 16 больных, принадлежащих к секте Сви детелей Иеговы, которым их вера запрещает не только гемотрансфузию Юнсервированной крови, но даже реинфузию их собственной. Больные подверглись об – щрным операциям на органах брюшной полости. 5абрюшинного пространства, бедре f 1 15]. На операционном столе в течение 10 минут перед началом операции им были инфузированы 500 мл декстрана и 500 мл раствора Рингера Гемодинамика и газообмен в ходе операции были нормальны, а объем циркулирующих эритроцитов за время операции снизился с Ж3±2,8 до 31,6±3,8, т. е. не до опасного уровня 3. При плановых операциях используют метод норуоволемическои гемодилюции с предварительной (иногда двух – и даже трёхкратной) предоперационной эксфузией и консервацией крови. При каждой экс – фузии кровч (около 0,5 л) объем циркулирующей рови возмещается инфузией декстранов и кристал юидов Во время операции для возмещения крово потерн больному реинфузируется его собственная кровь.

Сокращение гемотрансфузий в операиионнои Тенденция к сокращению трансфузий консервированной крови и её препаратов характерна для современной медицины. Связана такая тенденция с двумя главными опасностями гемотрансфузии заражением вирусными инфекциями (СПИД, гепатиты В и С и др.) и иммунным конфликтом. Обе опасности усугубились в последние годы и являются следствием не – уважи тельного и, пожалуй, даже неграмотного отношения общества и медицины к функциям иммуноре – активной системы (этой проблеме посвящена отдельная книга «Этюдов критической медицины»). Более редкая, но достаточно весомая причина ограничения гемотрансфузий – религиозные принципы Некоторые религии, например, все более распространяющаяся в мире секта Свидетелей Иеговы, запрещают трансфузию крови и любых ее компонентов приверженцам этой секты, даже ради спасения их жизни. Поскольку операционная кровопотеря, достигающая опасного уровня, требует возмещения, анестезиологи в последние годы используют несколько достаточно рациональных путей.

Профилизация анестезиологов Тенденция к разделению анестезиологии и релни матологии углубляется всё возрастающей профит за иней той и другой службы. Ранестезиологической службе такая профилизация является отражением специализации хирургии. Хирург еше не столь отдаленного прошлого владел и одинаково хорошо абдоминальной и торакальной хи – ургией, урологией и гинекологией травматологией и ортопедией и т. д. Сегодняшний нейрохирург не мо – жрт безукоризненно сделать уоологическую операцию, гинеколог – травматологическую, а кардио-васкуляр ньгй хирург будет долго заглядывать в учебник и ат ла: топографической анатомии, если ему придётся выполнить тонзиллэктомию и пи радикальную опера цию грыжи Такая же профилизаиия. хотя и в меньшей степени, касается и анестезиологов, обслуживающих соответствующие разделы хирургии. И дело даже не в непосредственной работе в операционной, где управление жизненными функциями организма более единообразно, чем выполнение операций в разных разделах хирургии. 1лавное состоит в том, что анестезиолог должен иметь более глубокое предстлвле ние о специфике патологии, обследования и о вари антах оперативного вмешательства у разных боль ных хирургического профиля Поэтому оптимальным вариантом анестезиологи ческого обеспечения в кардиохирургии, онкохирур – гии, абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии нейрохирургии, урологии и т. п. является постоянное закрепление анестезиолога за соответствующим отделением Тогда анестезиолог осматри вает больною не только накануне дня операции, как это нередко наблюдается при отсутствии профили зации анестезиологической службы Первый раз анестезиолог знаг.)мится с больным при его поступ лении в отделение и вместе с лечащим врачом разрабатывает план обследования и специальной полю тог ки. если тазовая требуется. Он не только проводит анестезиологическое пособие при операции, но и контролирует ведение больного в послеоперационном периоде Помимо чисто клинического положи тельного эффекта такого ггодхода к работе анесте зиолога, профилизация анестезиологии имеет и ва – ное этическое и юридическое значение, рассматриваемое в последней книге – Этюдов».

Анестезиология — управление жизненными функциями организма и обеспечение безопасности больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Общая анестезия (наркоз; или разнообразные виды местной анестезии – это лишь один из компонентов анестезиологического пособия, которое является комплексом мер, обеспечивающим безопасное проведение операции или любой агрессивной процедуры. Анестезиологическое пособие включает в себя аналгезию, атараксию (транкви – лизацию), нейролепсию, а также искусственную миоре – лаксацию и поддержание нормальной гемодинамики, газообмена и других жизненных функций, управление метаболизмом и специфические виды мониторинга. Анестезиологическое обеспечение больного должно быть трёхэтапным. начинаться в предоперационном периоде (участие анестезиолога в выборе планаобследования больного и в предоперационной подготовке, назначение премедикации), продолжаться во время операции и в первые послеоперационные часы Анестезиологическая бригада включает врача-анестезиолога и одну или две сестры-анестезиста, помогающих врачу в выполнении анестезиологического пособия и проведении мониторинга. При не обходимости в анестезиоло1 ическую бригаду входят перфузиологи для проведения искусственного кровообращения и специалисты по искусственной гипотермии Основной структурной единицей анестезиологической службы в лечебных учреждениях является анестезиологическое отделение Анестезиология была самым первым организационно оформленным разделом МКС, и ее возможности, задачи и тенденции постепенно менялись по мере развития медицины и медицинской технологии Современные тенденции и новые проблемы анестезиологии можно конкретизировать следующим об разом Профилизация анестезиологов Сокращение гемотрансфузий в операционной «Упреждающая» анлгезия и «намять о боли» Сохранение сознания под наркозом «Терапевтическая» анестезия Предоперационная градация тя; гсти состояния Разумеется, мы выделили далеко не все современ ные тенденции и проблемы анестезиологии Вопросов, не имеющих общепринятого решения, в продолжающей развиваться анестезиологии, значительно больше. но мы заостряем внимание читателя на тех нро блемах, которые анестезиологам нашей страны менее знакомы, но понимание которых представляется нам весьма важным.