Рост и профилизация коек интенсивной терапии Анализ «стоимость-эффективность» Рост и профилизация коек интенсивной терапии Во всем мире наблюдается тенденция к росту коек интенсивной терапии Так, за 10 лет с 1981 г. общее число коек в США выросло на 5, а коек интенсивной терапии – на 29. 7 всего коечного фонда США в 1993 г. составили койки интенсивной терапии, на которые ушло 25 всех больничных трат, или 1 национального дохода Поскольку американцы – реалисты, которые едва ли будут вкладывать деньги в неперспективные и неэффективные дела, эти цифры престижны для такого раздела МКС как интенсивная терапия. Они свидетельствуют, что интенсивная терапия сегодня выгодна и клинически, и экономически, поскольку сокращает смертность, ускоряет сроки лечения и делает его более эффективным. В интенсивной терапии наблюдается та же тенденция, что и в анестезиологии: в последние годы происходит постепенный переход оi многопрофильных отделений интенсивной терапии к специализи рованным – кардиологическим, пульмонологическим, неврологическим, хирургическим, нефролог ическ ш и другим узкопрофильным отделениям интенсивной терапии Такая тенденция объясняется той же главной при чиной: пока анестезиологи и реаниматологи учились искусственному замещению жизненных фун ций при критическ их состояниях, многопрофильное отц ле – ние интенсивной терапии, анестезин и реанимации (ИТАР) было наиболее рациональным структурным подразделением больниц Однако по мере накопле ния клинико-физиологических знаний по коитичес ким состояниям, расширения методов исследованияи лечения, бурною роста медицинской технолоти потребовалась профилизация МКС в целом и ее отдельных разделов.

Например, в одной из больниц плата Миннесота, где был автор, плата анестезиологу за проведение; нестезнологичеи. зго пособия при надвлагалищнои ампутации матки в 149) г. состави ia в среднем при ] степени тяжести состояния больных по шкале ASA – S445. при II – S668, III $887, ГПЕ – Я 120, IV ЗУзЗп. IVE – $1936 Различие, таким образом, меж – IV максимальной и минимальной оплатой в связи с тя кестью состояния больных при одном и том же типе операции было более чем 4-кратным. Интенсивная терапия (реаниматология) Интенсивная терапия – ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением имеющейся патологии, внезапным заболеванием или тяжёлой механической и иной травмой. Как к мплекс медицинских действий интенсивная терапия – это методы искусственною замещения жизненных функций при критических состояниях Главной структурной единицей интенсивной тер пии в лечебных учреждениях являются отделе ния интетивнои терапии, которые в нашей стране часто называют реанимационными Видимо, правиль нее называть реанимацией – оживление внезапно умерших людей, реанимитологиеи – науку об ожив лении, а ведение больных, находящихся в критических состояниях, называть интенсивной терапией, как это принято в большинстве стран Современные тенденции и проблемы в отделениях интенсивной терапии могут быть конкретизированы следующим образом:

К каждой степени может быть добавлена буква ?, означающая срочность оперативного вмешательства (от англ. emergency – неотложность, чрезвычайность) и утяжеляющая степень оценки Шкала ASA не исключает применения других систем оценки тяжести состояния больных (APACHE, TISS и т. п. – см. главу 5), ибо она является скорее качественной, чем количественной. Наряду с мобилизацией готовности персоната к возможным осложнениям, предоперационная градация боль ных по шкале ASA способствует справедливой оплате труда анестезиологов Дело в том, что каждое оперативное вмешательство в любом разделе хирургии имеет конкретную стоимость. Хирург получает часть этой стоимости, зависящую от характера оперативною вмешательства. но не от тяжести состояния больного. Оплата же труда анестезиолога зависит не только от характера анестезиологического пособия, но в гораздо большей степени от тяжести состояния больного, которая может увеличить трудоемкость, и следовательно, стоимость анестезиологического пособия в 2-3 раза.

Может быть, тогда мы вернёмся к пресловутому дефису между словами анестезиолог-реаниматолог, но теперь уже с эпитетом «кардиологический», «пульмонологический» и т. н.0 Предоперационная градация тяжести состояния Объективизация тяжести оперируемых больных входит в общую проблему оценки тяжести состояния больных в МКС. котор я рассматривается в главе 5. Мы выделили этот вопрос здесь потому, что для анес тезиологоЕ градация тяжести состояния больных имеет еше одно, пока мало известное у нас, значение. В Американском Обществе Анестезиологов (ASA) принята следующая градация больных по тяжести состояния: – больные без нарушения жизненных функции – наличие умеренно выраженной патологии – значительная патология – декомпенсация жизненных функций с угрозой для жизни больного – умирающий больной.

анестезиологическое пособие при лечении астматического статуса или тяжелого приступа бронхиальной астмы, общая и регионарная анестезия при дискоорди – нации родов в акушерстве, регионарные блокады при лечении панкреати та, паралитической кишечной непроходимости, сосудистых поражений конечностей, инфаркта миокарда и других проявлений ишемической болезни сердца. В последнем случае проявляется именно тера певтическии эффект анестезии, т. к. показано [1001, что эпидуральная блокада в грудном отделе улучшает коронарный кровоток, сокращает зону инфарк та. нормализует сердечный ьыброс и т. д. Такая тенденция будет продолжаться и расширяться, свидетельствуя об известной условности разделения анестезиологии и реаниматологии. Вполне вероятно, что в зависимости от местных условий, выполнять анестезиологические пособия в терапевтической клинике будут не анестезиологи, базирующиеся в операционном блоке и отделениях хирургического профиля, а интенсивисты, работающие в терапевтических отделениях.

Инвазивные лечебные процедуры в терапевтической клинике, требующие анестезиологического пособия. таковы. электрическая дефибрилляция в кардиологии, внутрикиронарная ангиопластика при различных формах ишемической болезни сердца, эндоваскулярная тромб – и эмболэктомия при тромбоэмболии легочной и других артерий, шокотерапия в психиатрической клинике. В перечисленных ситуациях применение анестезиологического пособия не имеет никаких прин ципиальных отличий от анестезиологического посо бия в хирургии там и тут оно обеспечивает обезбо ливание процедуры и безопасность больного при хирургической или терапевтической агрессии. Есть однако группа показании к анестезиологическому пособию, где эпитет «терапевтичсч кии» оз начает не адрес приложения анестезии к агрессивной процедуре (вместо хирургической операционной – процедурная терапевтического отделения и пи рентген’ абинет), а суть пособия, т. е. терапию кжой-то патологии с помощью анестезии В группу анестезиологических пособий, «терапевтических» по своей сути, можно отнести:

Возможно, более информативным ок. жется метод измерения сократительной способности гладкомышечно! нижней трети пищевода, не реагирующей на миоре лакслнты, хотя оь ончательное мнение о нале;, ности этого метода в распознании слишком поверхностной анестезии ещё не установилось (60. Пока же нам остаётся лишь вести анестезию более глубокой, чтобы исключить сохранение сознания Однако, благодаря успехам эндоскопических опера ций в различных областях хирургии расширяется тен дениия к ранней послеоперационной выписке больных и выполнению многих, в прошлом «больших», опера ций амбулаторно Значит, становится желательным са мыи поверхностный наркоз с ранним восстановлением ауторегуляции фуш нии (например, с помощью циири – ьана – 1. л Приложение 2) Время покажет, какая тенденция – к более глубокому или поверхностному нар козу – победит, пока же лучше всего придерживаться третьей тенденции – не впадать в крайности «Терапевтическая» анестезия Продолжается и расширяется тенденция примене ния анестезиологического пособия в клиниках терапевтического профиля Анестезиологическое пособие всё шире используется при инвазивных диагностических процедурах – эндоскопиях, бронхо – и ангиография х.

Наконец, больной теряет доверие к врачу и обращается с жалобой в соответствующие инстанции. Так, в Великобритании Союз защиты врачей (MeJ. cal Union) ежегодно рассматривает Жалобы 4-5 больных, предъявляющих претензии в связи с сохранением сознания под наргозом [58] Диагностика и мониторинг Установить сохранение сознания и боли под наркозом в условиях тотальной миорелаксации – довольно трудная задача. Лишь послеоперационный расспрос может прояснить картину, да и то не всегда, если учесть, что активно проявиться может только эксплицитная память Можно учитывать клинические признаки анестезии (размер и реакция зрачков, слезотечение, потливость, гемодинамика и др ). данные элек гроэнцефа лографии, реакции кожной проводимости и тд. но все эти признаки не слишком надежны Делают попытки щучить так называемые вызг ш – ные потенциалы ЭЭ1 в ответ на слуховую стимулы цпю Пытаются изолировать предплечье от ос новною кровотока раздуванием плечевой манжеты до вве гения релаксантов и наблюдают двигательную peai пию на словесные команды, однако и эти методы ненадежны Так, при изоляции предплечья у 12 беременных во время кесарева сечения под Наркозом 9 больных сохранили двигате илше реакции, но лишь 4 выполняли словесные оман; ы. и ни одна и 5 них ничего Не помнила [М6.

Главный повод к сохранению сознания под наркозом – слишком поверхностный уровень анестезии, вы бираемый сознательно или возникающий непреднамеренно Причины слишком поверхностной анестезии I. Сознательный выбор поверхностной анестезии при определённом характере операции, когда требуется контакт с больным Мы уже упоминали тенденцию к поверхностному наркозу, свидетельствующую об умении анестезиолога управлять глубиной анестезии. Ауторегуляция функций, как правило, надежнее искусственной регуляции – правда, не при критическом состоянии. Поэтому такая тенденция имеет некоторые положи тельные следствия, но боюсь, что отрицательные эффекты такой тенденции, рассмотренные ниже, преобладают над положительными. Нередко причиной слишком поверхностной анестезии является дефект оборудования – дозиметров, клапанов, наполнения баллонов и т. д. 4 Следует учесть и повышение потребности больного в анестетике, связанное с избыточной массой, ожирением, детокси ационной способностью бетков плазмы, печени, легких, почек, эндокринным статусом больного и др Следствия слишком поверхностной анестезии Сохранение сознания велет к психической травме во время операции, к кошмарам в послеоперацион ном периоде. Может развиться депрессия, инфаркт миокарда во время операции и в ближайшие после операции часы и дни Нередко больные отказывают ся от последующих операций из-за своего страха Операционный стресс при слишком поверхностной анестезии бывает выраженным настолько, что наблюдается угнетение иммунных реакций с нарушением заживления ран, анастомозов, с инфекционно – воспалительными осложнениями послеоперационного периода.

С помощью гипнотического внушения больным, оперированным под эфирным наркозом, предложили рассказать, что происходило с ними во время операции, выполненной месяц назад. 40 (‘) оперированных больных точно воспроизвели все, что слышали, хотя ни один из них до гипноза не жаловался на jto и ничего об операции не помнил Стало ясно, что эксплицитная память активна, и с её помошью только 1,2 больных, оперированных под наркозом сообщают о своих операционных переживаниях и ощуше – ниях. Но 40 больных имеют имплицитную память, ждущую своего часа: они тоже слышали то, чго происходило во время операции, но для выявления этих ощущений им требуется толчок — гипноз или иное воздействие Частота проявлений эксплицитной (точной, активной) памяти на операцию под наркозом зависит от глубины анестезии, используемых анестетиков и характера операции Чаще сознание сохраняется под наркозом закисью азота: у 4 больных при 70 концентрации, и у 25 больных – при 50 концентрации N О 41]. Чем глубже анестезия, тем реже проявляется эксплицитная память на события операции и наркоза. В зависимости от области хирургии частота таких проявлений располагагтся по убывающей следующим образом. акушерство, травматология, сердечно-сосудистые операции с искусственным кровообрашением, эндоскопические исследования, общая хирургия.