I – действуют местные службы экстренной меди цинской помощи, которые в обычных условиях занимаются повседневной практикой скорой и неотложной помощи в лечебных учреждениях; Г1 областные, краевые и республиканские центры, организуемые на базе соответствующих крупных больниц и способные при необходимости направить дополнительные кадры и медицинские средства на место чрезвычайного происшествия, в соответствии с п. 4 5 5. приказа министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ N 6 от 13.01.1995 г отделение экстренной и планово-консультативной помощи республиканской (краевой, областной) больницы в условиях чрезвычайной ситуации подчиняется территориальному Центру экстремальной медицины и выполняет следующую работу: оказывает экстренную медицинскую помощь пострадавшим, осуществляет быструю доставку медицинских сил и средств в зону чрезвычайной ситуации, организует эвакуацию пострадавших, обеспечивает круглосуточную оперативную связь и инфоомацию:

родственники выполняют рациональные медицинские действия до приезда парамедиков или меди цинской бригады, благодаря чему конечный результат улучшается, растёт авторитет медицины и экономятся материальные средства. Телефонные консультанты должны быть осторожны в своих советах, т. к. не всегда вопрошающий может чётко сформулировать свою проблему. Есть мнения [117], что практика телефонных консультаций может оказаться из-за этого опасной. Стихийное бедствие — (от греч. cttoixeiovcthxh он – элемент основа) – это разрушительное явление природы с повреждением окружающей среды и гибелью людей. Под катастрофой (по-гречески катаггтрофг]катастросЬи означает переворот) подразумевается происшествие, при котором требуется оказание медицинской помощи более чем 30 пострадавшим, и необходимо развёртывание специальных спасательных служб. По классификации катастрофы делятся на антропогенные (вызванные действиями человека) и природные Структура медицины катастроф. Следует различать 3 уровня медицинского обеспечения при катастрофах [13]:

В последнее время намечается тенденция увеличить вместимость транспортных средств – как авто мобиля, так и самолёта (вертолета). Считается, что парамедики или врачи должны иметь возможность работать при транспортировке стоя в полный рост и оказывать помощь по гранней мере 2-3 больным. Дефекты транспортировки. Главными дефекта ми транспортировки больных, в том числе внутрп – больничной транспортировки (например, из операционной в отделение интенсивной терапии), являют ся следующие. Неотложные телефонные консультации Телефонная психологическая помощь, возникшая почти полвека назад, завоевала прочное положение в большинстве стран как эффективное средство пред – преждения самоубийств, патологических аффектов и т I. В последние годы в ряде стран появляется система неотложных телефонных соматических, консультаций, работающая круглосуточно при отделениях неотложной медицины. Любой человек может получить срочный медицинский совет от диспетчера, при нявшего вызов, или дежурного врача отделения неотложной медицины Достоинства такой системы могут быть конкретизированы следующим образом сокращается число напрасных вызовов тк больной нередко удовлетворяется выполнением рекомен дованных и доступных ему лечебных действий;

Диспетчер, принимая вызов, должен быстро дифференцировать. посылать ли на вызов парамедиков или тотчас переключить вызывающего на дежурную медицинскую бригаду отделения неотложной меди цины ближайшей больницы. Выезжающая на вызов бригада из отделения неотложной медицины – это, как правило, квалифицированный врач-ингенсивист с обученной медицинской сестрой. В их распоряжении имеются ра шичные медикаменты, системы для инфузии со шприцами-пер фузорами, шприцы и иглы для инъекций и блокад, электростимулятор, дефибоиллятор. мониторы дыхания и кровообращения, аппаратура для общей анестезии, искусственной вентиляции легких, кониото – мии, торакотомии и т. п Такая система ор)анизации неотложной медицины выгодна экономически, в сравнении с распространенной в нашей стране организационной структурой скорой и неотложной помощи, когца на любой вызов выезжает медицинский работник – врач с медицинской сестрой или фельдшер. Наша система имеет определенные достоинства, т. к. приближает квалифицированную медицинскую помощь к больному. Но она имеет и существенный недостаток такой выезд стоит слишком дорого (разумеется, при условии, что заработная плата медицинских работников соответствует нормам цивилизованного мира). Нам неизвестны специальные сравнительные исследования, в которых было бы показано клиническое преимущество нашей системы над использованием парамедиков со специализированными бригадами Парамедиков готовят в отделениях неотложной медицины и там же подвергают экзамену с выдачей лицензии при его успешной сдаче Отделения неотложной медицины больниц Отделения неотложной медицины больниц – это по сути дела многопрофильные отделения нтенсив ной терапии, территориально расположенные вбли зи приемного покоя. Такое отделение укомплектовано квалифицированными кадрами врачей-интенси вистов и медицинских сестер, имеет оборудование для мониторинга, искусственного замещения и под – 1ержания жизненных функций при критическом состоянии Вне зависимости от того, кто транспортирует больных – парамедики или специализированная бригада отделения неотложной медицины, санитарный авто – или авиатранспорт должен удовлетворять по крайней мере 3 непременным условиям иметь надежную радиотелефонную связь с медицинским центром, возможность подключения медицинской элект роаппаратуры к бортовой сети транспортное средство должно иметь сжатый кислород и (или) воздушны компрессор Комплектация медицинских средств для оказания помощи зависит от характера бригады, но в любом случае должна быть предусмотрена возможность мо ниторинга разной степени сложности Свыше полувека над комплектацией машин скорой помоши и санитарной авиации работает фирма «Ambu Inl АS», Дания, достигшая в этом значительных успехов (Приложение 1).

О качестве подготовки парамедиков свидетельствуют такие цифры когда парамедики не могли восстановить сердечную деятельность на месте и доставляли больных в отделение неотложной медицины на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации, то реаниматологи больницы смогли восстановить кровообращение лишь у 9 таких доставленных в боль ницу больных, причём все они погибли в больнице Парамедики базируются на регионарных станциях неотложной помощи, где имеется грамотный диспетчер (нередко со средним медицинским образованием) и один врач, обучающий парамедиков и контролиру ющий их работу, а Также технический персонал, занимающийся автотранспортом и медицинским оборудованием первой помощи. Парамедики выезжают обычно на вызов по два человека, и их задача – оказать перзую помощь и транспортировать больно го или пострадавшего в лечебное учреждение по указанию диспетчера.

И, в-трстьих, раскрепощение сознания медицинских работников и населения не означает автоматичес ого прозрения гуманистических основ человеческо! сущности. Их надо выявлять, насаждать, выращивать, и рассуждения о стоимости лечения в сопоставлении с его эффективностью играют в реанимации подлинного гуманизма не последнюю роль. В этом подразделе главы мы попытаемся лишь подчер] чуть важность проблемы анализ стоимость эффективность которая осчовача на понимании множества новых для нас этических и юридических аспектов медицины Медицинский патернализм и право больного, а также уполномоченных им лиц на решение вопроса об объеме лечения, всесторонняя поддерживающая терапия и экстраординарные методы лечения, информириванное (сознательное) согласие больного на обследование и лечение, принцип пользы, принцип справедливости и «качество жизни» – эти и другие понятия гребуют детального рассмотрения Поэтому мы не хотим излагать их скороговоркой, а посвятили этим проблемам целую книгу «Этюдов критической медицины», которая так и называется «Этичеа не и юридические проблемы медицины критических состояний» Здесь же мы приведем лишь некоторые тезисы, без которых раздел о новых тенденциях в интенсивной терапии был бы неполным Добавим, что благодарность родственников, не поддающаяся количественному учёту, выражалась в группе ВПТ вдвое чаще и глубже, чем в ipynne РИТ Что касается экономических проблем, связанных с АСЭ, то своевременное начало ВПТ позволяет эко номить значительные материалоные ресурсы Это было подсчитано для США в 1991 г Оказалось, что если на основа объективизации тяжести состояния «безнадёжных» больных своевременно перейти с РИТ на ВПТ, то в течение года экономятся следующие суммы, расходуемые на «перспективных» больных:

Анализ «стоимость-зффективность» нов не только для нашей молодой медицины критических состояний, но и для более пожилой зарубежной Тем не менее, там делаются попытки реше ния этой проблемы на основе этики и зако на. у нас же до последних лет не использовались даже этические рассуждения. Тезис все для больного, не подкрепленный ни материальными, ни моральными основами, оставался тезисом не только бессмысленным, но и опасным, т к. порождал неуважение и к правам больного, и к нелегкому медицинскому труду. Есть обстоятельства, позволяющие сегодня рассматривать анализ стоимость-эффективность с позиции и права, и морали, и рационализма, и гуманизма Во-первых. 22 июля 1993 г. приняты и с 1 января 1994 г вступили в действие «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», и часть статей этою законодательства пря мо или косвенно касается упомянутой проблемы Во-вторых, внедрение в сознание людей и в практику здравоохранения экономических принципов страховой медицины неизбежно заставит считать анализ стоимость эффективность важной проблемой современной интенсивной терапии.

Лишь трезво оценив эти аспекты, надо начинать ломку, по возможности не затягивая её и не делая привычным состоянием И главное – не надо забывать старую восточную мудрость хороший хозяин сначала копает новый колодец, и лишь убедившись в его годности, забрасывает землёй старый, истощившийся. Анализ «стоимость-эффективность» – это предварительное, текущее или последующее сопоставление затрат на лечение с ожидаемыми или полученными результатами, в которых учитывается продолжительность и качество сохранённой жизни больного. Анализ «стоимость-эффективность» становится важным элементом повседневной клинической работы отделений интенсивчой терапии Это связано с почти безграничной возможностью искусственного поддержания р [амешения жизненных функций, когда особенно необходим осмысленный выбор методов исследования и лечения, учитывающий затраты и сопоставляющий их с ожидаемыми результатами.

Содержание профилизированных палат и отделений интенсивной терапии обходится, конечно, дороже, чем многопрофильного отделения Но общая клиническая и экономическая выгода, вытекающая из улучшения результатов интенсивной терапии, с лихвой покрывает эти дополнительные затраты Мы любим революционные ломки Видимо, население нашей страны уже носит эту любовь в генах, ибо генотип под влиянием внешней среды меняется Поэтому имеющие власть чиновники, узнав, что где – то уже давно перешли на одноприфильные отделения интенсивной терапии, могут одним росчерком указующего пера ввести этот принцип везде. Уверен, что любая ломка должна соответствовать местным условиям, возможностям и задачам, в связи с чем необходимо предварительно оценить объем и характер имеющейся и предстоящей работы, наличие подготовленных или готовящихся кадров. возможности материального и технического обеспечения.

В зарубежной медицине считается более обоснованным готовить интенсивистов из молодых врачей тех специальностей, в которых будет работать врач – интенсивист Так, в 1991 г. интенсивисты США готовились в 196 резидентурах, среди которых 70 составили резидентуры по пульмонологии и респираторной медицине, 9 – по кардиологии, 4 – по. ефрологии и т. п. Та же тенденция наблюдается и в зкопрофильной подготовке педиатров-интенсивистов. Не столь, видимо, важно, готовятся ли узкопрофильные анестезиологи и интенсивисты из представителей соответствующих специальностей, обучаясь дополнительно по МКС, или многопрофильные анестезиологи и интенсивисты углубляют свои знания и навыки в более узкой области. Главное, что они, оставаясь по сути специалистами по МКС, хорошо знают современную теорию и принципы ведения больных в той специальности, юторую они обслуживают Многопрофильные отделения интенсивной терапии сохраняются сегодня главным образом в очень маленьких больницах или как отселения неотложной медицины крупных больниц (см следующий раздел).