Всякая остановка кровообращения и дыхания со провождается метаболическим и респираторным ацидозом. Подчеркнем сразу же. что при СЛР кислот но-основное состояние (КОС) в венозной криви отражает состояние тканевой перфузии, а КОС артериальной крови характеризует легочный кровоток и вентиляцию. Этим может быть объяснен нередко наблюдаемый при СЛР так называемый артерио венозный парадокс, когда гиперкапнический венозный ацидоз сочетается с гипокапническим артериальным алкалозом. К этим двум компонентам нарушения КОС в условиях СЛР, может добавиться третий – молочнокислый ацидоз. Все три компонента вместе нарушают работу ферментных систем, возбудимость и сократимость миокарда, поскольку ион Са++ в миофибрилле конкурирует с ионом Н1″ [93]. Казалось бы, такое хорошо изученное антиацидотическое средство, как гидрокарбонат натрия должно применяться во всех случаях СЛР тем более что те же 3 автора, которые открыли в 1960 г. эпоху СЛР с помощью закрытого массажа сердца, уже в следующем году рекомендовали использование этого препарата [64], который с тех пор считался при CJ1P чуть ли не обязательным Однако постепенно накапливались данные, свидетельствующие о вредности повального применения гидрокарбоната натрия при СЛР.

Было показано, что специальные исследования, проведённые в 9 городах США при СЛР на догоспитальном этапе fB одном исследовании приведён опыт внутрибольничной реанимации), не ьыявили особых преимуществ применения высоких доз адреналина при СЛР. Восстановление работы сердца и самостоятельного кровообращения при высоких дозах наблюдается чаще, но выживаемость и выписка болььых из больницы оказались одинаковыми и при обычных, и при десятикратно увеличенных дозах адреналина. Правда, и вреда от больших доз адреналина выявлено не было [57] Конференция отнесла применение больших доз адреналина к классу lib, т. е. к методам, которые могут оказаться полезными и, вероятно, не опасными. Конференция считает, что высокие дозы адреналина приемлемы, и не могут быть ни рекомендованы, ни отвергнуты Конкретные сегодняшние рекомендации по применению адреналина при СЛР таковы первичная доза – 1 мг, при неэффективности этой дозы повторы делаются каждые 3-5 мин Гидрокарбонат натрия или трисамин?

Применение адреналина необходимо прежде всего для увеличения коронарного и мозгового кровотока Известно, что во время СЛР объём сердечного вы броса снижен в 3-4 раза, и, несмотря на его пере распределе тие и централизацию, коронарный и мозговой кровоток во время СЛР составляет, по данным различных авторов [85], только 4-15 нормального уровня. Благодаря а адреномиметическому эффекту адреналина, происходит перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу Правда, впоследствии, когда нормальный кровоток восстановится, это скажется на реперфузионны к расстройства ч, но, «запустив мотор» и сохранив мозг в первые минуты трагедии, мы хотя бы будем иметь материал, с которым можно будет работать (3, адре – нимиметиеский эффект адреналина облегчает восстановление собственных сердечных сокращений при асистолии, хотя он может быть опасен при фибрилляции На протяжении нескольких десятилетий адреналин применяется при СЛР в дозе 1 мг, однако в конце 80-х годов появилась серия исследований, доказывавших. что эффективность адреналина существенно возрастает при применении значительно более высоких доз – 0,10,2 мгкг, а не 0,02 мгкг, как раиее – т. е. для взрослого человека средних размеров доза адреналина составит 10-15 мг. Вопрос стоял настолько остро, что Национальная конференция США 1992 г. посвятила ему отдельное заседание.

Внутривенная инфузия. Это более перспективный путь, причем при возможности инфузии в центральные вены этот способ предпочтительнее, чем использование периферических вен. В обоих случаях медикамент должен быть немедленно «протолкнут» к сердцу инъекцией 20 мл физиологического раствора или 5 глюкозы Внутрилёгочное введение. Такие препараты как адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться шприцом через тонкий катетер, введённый в интубацион ную трубку к бифуркации трахеи, поскольку всасывание препарата из лё«ких (при наличии собственного или искусственного кровотока) происходит почти столь же быстро, как при его введении в периферическую вену Метод внутрилёгочного введ«ния медикаментов при СЛР становится наиболее удобным и эффективным, что служит ещё одним поводом к обязательной интубации трахеи для проведения СЛР Производителимедицинского оборудования быстро среагировали на новую идеологию СЛР, и, например, фирма Rusch выпускает сразу 2 вида изделий для внутрилёгочной медикации при СЛР 1) АИД-адаптер (AID adapter), надеваемый на коннектор интубационноч трубки и содержащий тонкий катетер для внутрилёгочного введения медикаментов или непрерывного забора газов для анализа, например, при СО-мониторинге эффективности СЛР {см. ниже); оба действия могут осуществляться без прерывания любого метода ИВЛ, используемою при реанимации (рис. 51); Проблема дозировки адреналина Начиная с 1906 г., когда G. Crile и D. H. Dolley [42] впервые применили адреналин дня реанимации в эксперименте у животных, сомнений в необходимости адреналина при СЛР не возникало. Были лишь разноречивые мнения о том, применять ли его только при асистолии или при фибрилляции сердца также и в каких дозах и сколько раз его вводить.

Во-первых, адреналин должен попасть во все отделы миокарда, т е. в коронарный кровоток Для этого требуется движение криви, т. е. тот или иной способ искусственного кровообращения. Правда, это уело вие необходимо и при других путях введения медикаментов, но зато другие пути менее опасны. Во-вторых, игла может повредить миокард настолько, что в ходе последующего массажа сердца (особенно на фоне часто присоединяющегося синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания) иногда развивается гемоперикард с тампонадой сердца. В третьих, иглой могут быть повреждены легкие с последующим возникновением пневмотора» са и крупные коронарные артерии. Даже если рассчитывать только на механическую стимуляцию миокарда иглой (существует и такая теория), то и для этого есть менее рискованные средства – например, удар, нанесённый в область грудины Пээтому внутриссрцечная инъекция адреналина (введение его в полость левого желудочкг) показано только при прямом (открытом) массаже сердца и с использованием обычной инъекционной иглы.

Пригодными для условий СЛР следует считать тайм – циклические респираторы, у которых фа$ы вдоха и выдоха сменяются по установлении заданного времени, причём продолжительность фазы вдоха должна бь? ть не менее 50 времени цикла. В последние годы появились и высокочастотные транспортные респираторы, хотя место высокочастотной ИВЛ во время СЛР ещё не определено окончательно. Этот вопрос мы рассматриваем в другой книге [12]. Траисларингеальиая струйная ИВЛ Этот метод получает всё большее распространение в практике СЛР, в том числе при транспортировке больных. Суть метода заключается в пункции персгнещитовидной мембраны гортани (conus elasti – cus) толстой иглой-канюлей (13-15 размера), имею Щей на дистальном конце боковое отверстие Игла соединена через переходник, имеющий ручной прерыватель, с источником сжатого газа (давление не менее 3,0 атм для взрослых). При пуске газа струя движется в легкие, засасывая воздух через верхние дыхательные пути, которые служат диффузором [12], в связи с чем должна быть обеспечена достаточная проходимость дыхательных путей выше иглы При высоком сопротивлении (в том числе при сжатии грудной клетки во время массажа) легкие могут не успеть раскрыться, в связи с чем продолжительность струи должна быть достаточно большой, а эффективность эжекции контролирована по расширению грудной клетки Аналогично действует катстерная высокочастотная ИБЛ. подробно рассмотренная в других книгах [12. 15], однако эффективность катетерной высокочастотной вентиляции в условиях СЛР пока не изучена.

Транспортировка больных с применением автоматических респираторов в ходе СЛР даёт лучшие результаты,’ чем при использовании ручных. Однако к недостаткам автоматической ИВЛ при транспортировке следует отнести необходимость пневматического или электрического привода. В практике СЛР и транспортировке больных автоматические портативные респираторы успешно применяются свыше 20 лет, однако в последние годы считается, что прессоциклические респираторы не должны использоваться в этих условиях. Дело в том, что респиратор, меняющий фазу вдоха на выдох по достижении заданного давления, окажется неэффективным если вдох совпадет со сжатием грудной клетки или возникнет временное препятствие в дыхательных путях. Поэтому Национальная конференция США по СЛР в 1992 г. отнесла прессоциклические респираторы в условиях СЛР к классу III, т е. к необоснованным методам, которые могут быть опасны и не рекомендуются к применению [57].

Ручные респираторы с гофрированным мехом используются гак же, как и саморасправляющиеся мешки. Их несколько большее удобство состоит в том. что, как правило, мехи соединены с маской гофрированным шлангом, а дно меха может пристёгиваться к поясу реаниматора. Кроме того, с помощью мехов можно осщес-вить отсасывание содержимого из дыхательных путе й при отсутствии специального аспиратооа. Автоматические респираторы Существуют портативные автоматические респи раторы вдувания, достаточно надёжные, чтобы обеспечить их эффективность в условиях СЛР и неот ложной помощи. Такие респираторы должны бьпь не только малогабаритными, но и простыми в управлении. Неотложную ИВЛ с помощью автоматических респираторов в большинстве случаев ведут через инту – бационную трубку. Режим ИВЛ подбирают по харак теру выдоха, минутному и дыхательному обьёму вентиляции, частоте дыхания, пиковой величине и кривой давления вдоха и выдоха, продол жительности фаз вдоха, выдоха и паузы. Регулировать все перечисленные параметры независимо друг от друга не позволяет ни один из существующих респираторов, поэтому подбирая один или два параметра ИВЛ, изменяют в нужном направлении остальные.

Ручные реепираторы К группе ручных респираторо относятся аппараты, в которых для вдувания воздуха в легкие используется мышечная сила рук Наиболее распространены два типа ручных респираторов – саморасправляющиеся мешки и гофрировЯнные мехи. Более широко применяются саморасправляющиеся мешки – отечественные и зарубежные. Каждый такой респиратор имеет три функциональные части: мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств; безвозвратный клапан с адаптером для маски, воздуховода или интубационной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмос феру; впускной клапан со штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом. Рекомендуемый объём вдоха – 10-12 млкг. Зна чительное превышение объёма приведет к раздува нию желудка с вытекающими (иногда в буквальном смысле) отрицательными последствиями – регургита – цией желудочного содержимого с возможной его ас пирацией и подпиранием диафрагмы, ограничиваю щим вдох.

В примитивных условиях вместо скальлеля можно использовать перочинный нож, бритву, а вместо трубки – цилиндр от авторучки, кусок резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и др Выпускаются специальные кониотомы, например, фирмы Riisch (рис. 50). который состоит из бритвы жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Производство кониотомии с помощью такого инструмен та значительно облегчается: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят кониотом в гортань, где оставляют канюлю и убирают кониотом. Перечисленные выше методы – от ключа жизни цо конистомии – относились к различным способам соединения цыхательных путей пострадавшего с источником газа, вхуваемого в легкие при СЛР. В качестве такого источника используют выдыхаемый воздух реаниматора и респираторы – ручные и автоматические.