На рис. 26 суммированы компоненты «кишечно инфекционного» механизма ПОН Первый вывод, который мы должны сделать из этих рассуждений конкретен: очевидно, что при любом критическом состоянии содержимое кишечника является потенциальным источником для возникновения медиаторной агрессии с последующим развитием ПОН. Те же авторы, что в 1986 г. назвали пишеварите ьный тра. т «двигателем ПОН», применили в 1993 г ешё бопее броское название статьи «Пищеварительный трак: н. нетренированный ибсцесс полиорганной недостаточности» 73 Второй вывод: профилактика ПОН, исходя из существования такого физиологического механизма, должна включать следующие меры своевременная очистка толстого кишечника, предупреждение и своевременное устранение пареза кишечника, раннее энтеральное питание с отказом по возможности от антацидных средств, рациональная антибактериальная терапия с учетом опасности роста грам отрицательных микробов, ) применение энтеросорбентов эндотоксина.

Можно назвать следующие причины эндотоксемии при критическом состоянии: увлечение антацидными препаратами для профилактики стрессовых эрозий и язв значительно на рушает экологию кишечной флоры в пользу грам – отрицательных микробов, продуцирующих эндоток син; резкое преобладание грам-отрииательных микробов в кишечной флоре возникает при нерациональной антибиотической терапии, когда в первую очередь гибнут грам-положительные микроорганизмы, нарушение иммунной реактивности позволяет эндото! ину попадать в кровоток; длительное парентеральное питание, а также гиперосмолярное энтеральное – не только нарушает экологию флоры кишечника, но и повреждает слизистую, способствуя эндотоксемии; парез кишечника как проявление стрессовой и иной патологии ведет к застою содержимого кишечника и росту эндотоксина Возникает вопрос, каких факторов больше в возникновении ПОН по этому физиологическому механизму – ятрогенных или первично-патологических?

В условиях здоровья и болезни микробы кишечника не требуют нашего внимания, но при критическом состоянии ситуация может резко измениться. Что происходит при критическом состоянии? Стрессовые поражения слизистой могут вести к поступлению микробов из кишечника в кровоток, провоцируя возникновение цитокинового каскада со всеми его опасными следствиями, рассмотренными выше. Особо выраженная медиаторная агрессия возникает в связи с появлением в кровотоке эндотоксина грам – отрицательных микробов. Выходу микробов из кишечника может способствовать истощение иммунной защиты в связи со стрессом и нарушением ауторегуляции функций при критическом состоянии. Даже при отсутствии бактериемии, при критическом состоянии может циркулировать эндотоксин, поступающий, благодаря дисбактериозу, из интактного кишечника. При этом эндотоксемия запускает цито – киновый каскад, и развивается ПОН по медиаторно му механизму.

В ходе реперфузии кальций способствует возникновению вазоспазма, сокращающего кровоток. Кроме того, кальций активирует образование эйкосанои – дов, в связи с чем усиливаются расстройства микроциркуляции, а следовательно, возникает ишемия, и нарушается проницаемость мембран, усиливающаяся проявлением еще одного реперфузионного парадокса – ионного Очевидно, при восстановлении кровотока и даже перед ним – целесообразно использовать антагонисты капьиия. Ионный парадокс. В условиях ишемии растет осмолярность тканей в среднем на 40-50 моем Если вспомнить, что 1 моем эквивалентен 19 мм рт. ст давления, то при восстановлении кровотока ткани должны жадно притягивать воду, причём «жажда» измеряется 760-950 мм рт ст. Это выльется (в прямом и переносном смысле) в отек тканей. В конце XIX в. австрийский хирург Теодор Ьи 1Ь рот также описал возникновение язв ппщевлрпгель – I ого тракта при стрессе Однако в этом разделе главы речь идет не о вовлечении пищеварительного тракта в тяжёлую вне кишечную патологию, а о возбуждении им полиор ганной недостаточности, даже при отсутствии ею первичного поражения В обсуждении медиаторного механизма патогенеза ПОН мы отмечали, что обычные реакции иммунной системы превращаются при критичео м состоя нии в агрессию медиаторов воспаления и иммунной защиты против всех органов и тканей. Это особенно наглядно проявляется в условиях сепсиса, и некоторые исследователи выделяют даже инфекционныи физиологический механизм возникновения ПОН Кишечник – это постоянное хранилище различных микробов, мирно сожительствующих с хозяином, продуцирующих некоторые необходимые хозяину вещества и участвующих в ряде полезных для него реакций (вплоть до «кормления» стенки толстого кишеч ника, не говоря уже о микробном брожении пищи как этапе пищеварения). В «кормлении» кишечной стенки и самого человека микробы являются по отношению к нему так называемыми комменсалами (от франц. commensal – сотрапезник).

Когда в ткани с ферментными системами био логического окисления, поврежденными ишемией, приходит неадекватно большое количество кислорода возникает перекисное окисление тканей. При пере – кисном окислении липидов повреждаются построенные из фосфолипидов мембраны клеток и органеллы протоплазмы (а следовательно, нарушается и выработка Таким образом, перекисное of. моление не ! яетия следствием не только абсолютной, но и относительной гипероксии Очевидно, восстановление кровото ка в тканях надо начинать с низших концентрации О применять хелаторы жепеза (например, {еферок самин), использовать классичеслие антиокси.’инты и ингибиторы ксантиноксидазы (аллонуринол и др.). Кальциевый парадокс При ишемии структура внутри! неточных рибосом в которых синтезируется белок, относительно сохранена, хотя функция их, конечно, нарушена. При восстановлении кровотока кальций входит в клетку и разрушает рибосомы, в связи с чем нарушается продукция белка и АТФ. т. е. энер1ии.

О Пако еще ботьшие расстройства фуг: цни орга нов возникнут в том елдоае. если паши лечебные действия успешно iiiki иднруют ишемию и крово ток в тканях восстановится Тогда действуют законы рет’рф’ win, и возникает ПОН. в liaioieneic кою – poi основную роль inpaci ренерфушонныи мечами L. Рис 23 Гиповолемическ й порочный круг. Репсрфузионная патология В условиях реперфузин тканей, вознш. ше. после их более или менее длительной ишемии, происходит дальнейшее ухудшение состояния тканей, и возникают по крайней мере три парадокса Мы изложим их упрощённо – в той мере, ак это нам необходимо для понимания физиологических механизмов ПОН и разработки стратегии и тактики ведения больных при критических состояниях По чувствительности: ишемическому поврежде нию ферментных систем органы располагаются так чувствительнее всего мозг, затем следуют печень, почки, миокард, мышцы. эндокринные железы, кожа. Кислород необходим для нормального метаболизма и выработки энергии, но ~тот процесс стоит на г китах – транспорт метаболитов, ферментные систе мы кислород (рис. 25) Отсутствие хотя бы одного из китов завалит весь процесс.

В осуществлении этих реакций участвуют фибро – нектин, тромСоксан (ТхА и другие цитокины и эйко – саноиды Правда, этим реакциям противодействуют NO и простациклин но чаще всё же микроциркуляция при критическом состоянии бывает нарушена, и возникает частичная или даже полная ишемия тканей и органов Направленное на расширение сосуда цействие NO, образующегося в избыточных количествах или по «патологическому» пути NOS II, ведёт к дальнейшему замедлению кровотока и нарушению реологии с явпе ниями агрегации и секвестрации крови, что также может вести • относительной ишемии тканей. Надо ещё учесть, что при сокращении объёма циркулирующей крови в силу любых причин – наружной кровонотери секвестрации крови, капиллярной утечки и т п. – неизбежно возит ает гиповолемический пороч ный круг (рис 2). подробно рассмотренный нами в другои книге SJ. когда кровоток централизуется, а мик рециркуляция в периферических тканях сокращается. Следовательно, при критичес! их состояниях ишемия. ио краг мл мере относительная, возникает всегда Конечно, фуньчия органов при такой, пусть даже относительной ишемии нарушается, и подобный механизм мо lT быть вспомогательным в возникнове пни ПиН при любом критпчес ом состоянии.

При критическом состоянии, когда медиаторы образуются в избытке или когда используются необычные пути их продукции и действия, эти реакции, теперь уже не аторегулируемые, видоизменяются. происходит не просто увеличение энергопродукции, а самосжигание организма, идет не воспалительная реакция, локализующая повреждающий фактор, а капиллярная утечка жидкости с интерстициальными отеками, происходит не стимуляция регенерации и заживления, а деструкция тканей Эндотелий, клетки i рови и тканевые макрофаги есть везде, а они являются в этих процессах узловыми пунктами, связанными между собой медиаторами запущенных реакций. Исходя из гипотезы ме – дидторного повреждения функций и структур и наличия упомянутых узловых пунктов во всех органах и тканях, следует считать, что при критическом состоянии должна одновременно вознгнуть недостаточность всех органов и систем, а не тольк той. которая подверглась первичной агрессии Микроциркуляторныи и реперфузиинный механизмы Гиповолемический порочный круг Если исходить из того, что медиаторный механизм ПОН начинается с возбуждения эндогелиально»! клетки, то следующие элементы этого механизма – адгезия к эндотелию различных клеток и структур, подлежащих уничтожению, а также адгезия и агрегация тромбоцитов по гипу сосудисто-тромбоиитарного гемостаза.

Подведём промежуточный итог рассуждениям о меди лторном механизме пато – и танатогенеза ПОН Промежуточный – поскольку, рассмотрев другие фп зиологическле механизмы IIOH при критических со стояниях, мы увидим, что все они в значительной мере взаимосвязаны Итак, медиаторы иммунных реакций – цитокины, эйкосаноиды и другие, действующие в условиях здоровья и болезни, влияют на различные клетки-мише и, чтобы обеспечить защиту организма от агрессо ра. Клетками-мишенями являются эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, макрофаги и др При нормальной, ачторегулируемой иммунной реакции – будь то воспаление или уничтожение чужеродных и повреждённых «родных» материалов – происходит следующее: модулируется метаболизм, и увеличивается производство энергии, возникает гипертермия и другие проявления защитной лихоралочной реакции, стимулируется регенерация повреждённых тканей и заживление ран.

Эйкосаноиды. Эти медиаторы ПОН обладают очень высокой биологической активностью и явля ются продуктами распада арахидоновои кислоты (от греч. арахцарахис – земляной орех). Продукты ара хидоновой кислоты получили название эикосаноиды из-за того, что все они имеют 20 атомов углерода в прямой цепи (от греч sikogiэйкоси – двадцать) Арахидоновая кислота, входящая в состав липи – дов, при своем распаде по циклооксигеназному пути дает простагландины, к которым относятся также простациклин (Pgl ) и тромбоксаны (в частности ТхА,). При липооксигеназном пути распада рахидо – новой кислоты образуются леикотриены. при моно оксидазном – эпоксиды и др. Четко уст ановлено, что лейкотриены взаимосвязаны с TNFa и в условиях эндотоксемии повреждают печень и легкие [75]. Совокупное действие эйкосаноидов выражается, главным образом, в следующем: