Сентябрь 2010

Анестезиология — управление жизненными функциями организма и обеспечение безопасности больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Общая анестезия (наркоз; или разнообразные виды местной анестезии – это лишь один из компонентов анестезиологического пособия, которое является комплексом мер, обеспечивающим безопасное проведение операции или любой агрессивной процедуры. Анестезиологическое пособие включает в себя аналгезию, атараксию (транкви – лизацию), нейролепсию, а также искусственную миоре – лаксацию и поддержание нормальной гемодинамики, газообмена и других жизненных функций, управление метаболизмом и специфические виды мониторинга. Анестезиологическое обеспечение больного должно быть трёхэтапным. начинаться в предоперационном периоде (участие анестезиолога в выборе планаобследования больного и в предоперационной подготовке, назначение премедикации), продолжаться во время операции и в первые послеоперационные часы Анестезиологическая бригада включает врача-анестезиолога и одну или две сестры-анестезиста, помогающих врачу в выполнении анестезиологического пособия и проведении мониторинга. При не обходимости в анестезиоло1 ическую бригаду входят перфузиологи для проведения искусственного кровообращения и специалисты по искусственной гипотермии Основной структурной единицей анестезиологической службы в лечебных учреждениях является анестезиологическое отделение Анестезиология была самым первым организационно оформленным разделом МКС, и ее возможности, задачи и тенденции постепенно менялись по мере развития медицины и медицинской технологии Современные тенденции и новые проблемы анестезиологии можно конкретизировать следующим об разом Профилизация анестезиологов Сокращение гемотрансфузий в операционной «Упреждающая» анлгезия и «намять о боли» Сохранение сознания под наркозом «Терапевтическая» анестезия Предоперационная градация тя; гсти состояния Разумеется, мы выделили далеко не все современ ные тенденции и проблемы анестезиологии Вопросов, не имеющих общепринятого решения, в продолжающей развиваться анестезиологии, значительно больше. но мы заостряем внимание читателя на тех нро блемах, которые анестезиологам нашей страны менее знакомы, но понимание которых представляется нам весьма важным.

Специфика этических и юридических норм МКС – один из самых молодых разделов здравоохранения, этические и юридические аспекты которого еще только создаются. Специфика этих аспектов связана со многими уже рассмотренными характерными чертами МКС Особо следует отметить условия форс-мажора (от франц. force-majeure – нспреооолил ая сила). Этот юридический термин означает наличие чрезвычайных обстоятельств, которые не могут быть предусмотрены, предотвращены или устранены какими-либо общепринятыми действиями – например, стихийные бедствия, непреодолимые препятствия Проблемам медицинской этики и юриспруденции в МКС посвящена отдельная книга «Этюдов критической медицины». Ь этой главе мы рассмотрели общие черты, свойственные всем 4 разделам МКС. В следующей главе обсуждаются современные тенденции и некоторые специфические особенности каждого из разделов медицины критических состояний. Анестезиология Договоримся вначале о некоторых общих положениях, прежде чем обсуждать современные актуальные тенденции в анестезиологии.

эти изменения, учитывая критическое состояние больных, могут оказаться опасными и непоправимыми, если не замечены своевременно, когда помощь ещё могла быть достаточно эффективной; абсолютная правильность выбора лечебных методов в экстремальной ситуации не может быть гарантирована, и результаты интенсивной терапии в таких условиях не всегда предсказуемы Следовательно, и немедленный, и динамический контроль функциональных изменений, который может обеспечить только мониторинг, необходим. Подробнее о мониторинге см. главу 4. Инвазивность методов исследования и лечения Применяющиеся в МКС методы диагностики и интенсивной терапии чаще всего инвазивны (от лат invas’o – вторжение, агрессия) Вынужденная агрессивность применяющихся методов может еще больше утяжелить и без того уже крайне тяжелое состояние больного, в связи с чем требуются дополни тельные методы зашиты жизненных функций Инвазивность применяющихся методов может вести к углублению полиорганной недостаточности i которой сегодня выделяют ятрогенную форму.

Наличие полиорганной недостаточности Полиорганная недостаточность составляет универ сальную основу всех критических состояний, и ей посвящены 6 и 7 главы этой книги. В связи с полиорганной недостаточностью объем помощи больным k тжен быть расширенным, а предыдущая специфическая черта МКС – экстремальность ситуации – нередко ограничивает возможности специалистов в широком объеме медицинской помощи Из этого противоречия вытекает следующая специфическая черта МКС – важность мониторинга при бслуживании больных, находящихся в критическом состоянии. Необходимость мониторинга Настоятельная нужда в мониторинге может быть обусловлена в МКС по крайней мере тремя причинами изменения функций организма при критическом состоянии могут быть столь быстрыми и множественными, что органы чувств врача или медицинской сестры, какими бы обширными знаниями и практическими навыками они ни обладали, не поспевают за быстро меняющейся ситуацией:

И Ф Шиллер говорил, что для хорошего актера не бывает плохих ролей, и следовательно, анестезиолог – это одновременно и хороший интенсивист. Раньше так и было, но когда объем работы в операционных и в отделениях интенсивной терапии резко возрос и по количеству, и — главное – по качеству, т. е. по многосторонности и какой-то всё увеличивающейся изощренности, – один человек не в силах играть (и даже просто выучить) столько новых ролей, которые нужно к тому же играть одновременно. Создание восстановительных палат в операционном блоке Тенденция к разделению специальностей отразилась, в частности, на территориальном перемещении анестезиологов в операционные блоки Однако, подчёркивая сохраняющуюся взаимозависимость анестезиологии и реаниматологии как разделов единой МКС. в операционных блоках создаются так называемые восстановительные палаты, в которые больной поступает из операционной Восстановительные палаты оборудованы как палаты интенсивной терапии, и больной находится в них под наблюдением службы интенсивной терапии в течение 1-2 часов. По миновании опасений за состояние больного и при достаточном восстановлении жизненных функций, бопьний переводится в то хирургическое отделение, из которого он поступал в операционную Если с самого начала ясно, что боль ному потребуется длтетьная послеоперационная ин генсивная терапия, он сразу поступает из операци онной в отделение интенсивной терапии, минуя восстановительную палату Специфические особенности медицины критических состояний МКС имеет специфические черты, xapai тертую щие её как особый раздел здравоохранения. Таких характерных и почти всегда взаимосвязанных черт по крайней мере 5. и мы рассмотрим их в jTori главе очень кратко, поскзлььч каждой из них иосвя щены отдельные главы этой t тги, а одной – даже целая книга «Этюдов критической медицины» Экстремальность ситуации Медицина критических состоянии характеризуется экстремальными условиями, в к поры работают ее специалисты Эта я тремальность (от лат. extremus – краинии чре тычииныи критическим) обусловлена тяжестью состояния больных, недостатком времени для их обслуживания неблагоприятными условиями работы – неприспособленные помещения, транспортировка, нехват а кадров и лечебных средств при массовом поступлении пострадавших и др Экстремальность ситуации чревата дополнительными опасностями для больных и специалистов, которые могут быть суммированы следующим образом ограничивается объем помощи из-за нехватки времени или неблагоприятной условий, чаще возникают ошибки, ведущие к осложнениям или нежелательному исходу, со ращается возможность консультации с другими специалистами.

Однако накопившийся объем информации привел к необходимости разделить отделения анестезиологии и интенсивной терапии, что и происходит в настоящее время во всём мире. Не всегда процесс разделения проходит безболезненно потому что и анестезиологи, и интенсивисгы реаниматологи) занимаются одним, казалось бы, делом замещением жизненных функций при критическом состоянии. Различие между ними состоит лишь в том, что анестезиологи имеют дело с критическим состоянием, связанным с оперативным вмешательством, а реаниматологи – с крайне тяжёлой патологией, не связанной с операцией. Надо ли их в таком случае разделять? Вероятно, главным определяющим фактором в решении этой проблемы должен быть объем работы В небольшо! больнице, где количество и характер оперативных вмешательств ограничены, возможно и нет необходимости в разделении этих специальностей В лечебных учреждениях с большой хирургической и терапевтической активностью такое разделение необходимо, потому что, хотя принципы ведения больных анестезиологами и интенсивистами одинаковы, слишком большой объем информации им надо удерживать ь голове и слишком много тонкостей и деталей в практических навыках требуется от них.

Полагаем, что тенденция к самостоятельности специальностей МКС будет естественно сочетаться со стремлением других специалистов (хирургов, терапевтов, педиатров и т. д.) повышать свои знания по критическим состояниям, потому что эти состояния созревают в их собственной специальности. Думается, что по мере развития МКС её интеграция с другими специальностями будет возрастать. Рассмотрим эту тенденцию на примере современного разделения анестезиологии с реаниматологией и приближения интенсивной терапии к операционным блокам. Уже упоминалось, что анестезиология, сформировавшаяся как специальность МКС раньше других её разделов, постепенно внедрялась в терапевтические специальности, и анестезиолог постепенно превращался в анестезиолога-реаниматолога возникли отделения ИТАР (интенсивной терапии, анестезии и реанимации) как единая организационная форма, и сам автор этой книги был ярым сторонником такого объединения и свою книгу по организации службы ИТаР. написанную четверть века назад, начинал такими словами: «Дискуссия о том, как называться специальности – анестезиология и реаниматология или анестезиология-реаниматология, лишь на первый взгляд может показаться пустой и вызвать раздумья, есть пи у анестезиологов-реаниматологов более серьезные проблемы» [4. с. З].

В службе скорой и неотложной помощи стали формироваться так называемые шоко-терминальные бригады, постепенно превратившие эту службу в раздел МКС, и последней формируется в настоящее время медицина катастроф. Каждый из 4 разделов медицины критических состояний имеет свои особенности организации и практической работы, но всех их объединяют специфические черты, свойственные всей МКС и рассмотренные в следующем разделе главы. Таким образом, МКС выделилась в здравоохранении благодаря развитию медицинской технологии и возрастанию агрессивности медицинских действий. Её выделение в самостоятельную отрасль здравоохранения стало реальностью. Однако, в развитии МКС уже сейчас можно наблюдать привычные для медицины тенденции: наряду с её разделением на 4 упомянутых главных раздела, наблюдается некоторая интеграция МКС со старыми специальностями. Выделились педиатрическая и акушерская анестезиология, создаются отделения интенсивной терапии в инфекционных больницах, постепенно разделяются анестезиологи соответственно хирургическим профилям, а интенсивисты – терапевтическим.

интенсивная терапия (реаниматология) – ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением какой-то патологии, внезапным заболеванием или тяжелой травмой; неотложная медицина (скорая и неотложная помощь) – ведение больных с критическими состояниями на догоспитальном этапе или предупреждение критичес. их состояний при острой патологии; медицина катастроф – организация медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших в связи с катастрофами, стихийными бедствиями Когда-то анестезиолог занимался только обеспечением безопасности больных при хирургических На ранних этапах формирования МКС, когда не хватало квалифицированных кадров, оборудования, когда консервативные специальности (как в медицинском, так и в общем смысле этого слова) неохотно отдавали анестезиологам-реаниматологам свои территории и прерогативы (от лат. praerogativa – преимущество, исключительное право), такое объединение было совершенно оправданным. Однако по мере накопления знаний и опыта анестезиология и реаниматология (интенсивная терапия) разделились снова.

Когда хирургическая агрессия стала непереносимой для больных, возникла нужда в анестезии, пре – врагившейся постепенно в анестезиологическое пособие, т. е. комплекс мер по обеспечению безопасности больного во время и после оперативного вме шательства. Анестезиология стала первым по времени организованным разделом МКС. Всё более инвазивными становились и методы консервативного печения и диагностики, и анестезиология. научившаяся управлять жизненными функциями организма при хирургической операции, пришла в клиники терапевтического профиля в виде организованной системы интенсивной терапии Параллельно совершенствовались методы сердечно-легочной реанимации, которая стала не только медицинским действием, но и социальной системой, поскольку применению этою метода были обучены люди, не имеющие медицинского образования Усложнились и расширились методы неотложной помощи в том числе при массовых поражениях людей совершенствовалась неотложная медицина, из которой в настоящее время постепенно выделяется медицина катастроф Так сформировались 4 главных раздела современной медицины f (итических состояний (рис 3)» анестезиология – управление жизненными функциями организма и обеспечение безопасности больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой;