Сентябрь 2010

Вернемся к вопросу, с которого начинался этот раздел главы: почему и по какому принципу медицина критических состояний выделилась в самостоятельную специальность? Принцип выделения МКС едва ли может быть ор – ганно-системным: МКС занимается всеми системами жизнеобеспечения организма. Это и не принцип медицинской технологии, потому что в МКС используется множество принципов и методов искусственного замещения жизненно важных функций больных. Не подходит и возрастной принцип, т. к. в критическое состояние впадают больные любою возраста. Отчасти принципом выделения МКС в самостоятельную специальность можни считать этиопатогене – тический когда патогенез доходит до полного поражения какой-то жизненной функции организма, т. е. превращается в танатогенез, начинается работа специалистов по медицине критических состояний Главным, однако, в выделении МКС в самостоятельную специальность мы считаем принцип социального заказа.

Количество медицинских специальностей насчитывает сегодня несколько десятков, и происходит не юлько дальнейшая дифференциация медицины, но и интеграция выделившихся ранее специальностей, ведущая к возникновению новых. Так возникли нейрохирургия, кардиохирургия, иммуногемаюлогия. Таким образом, давно прошли времена немецко – ю философа А. Шопенгауэра (1788-1860;, который отдавал человека всего трем специалистам: врач видел человека во всей его немощности, юрист – во всей его испорченности и священник – ви всей ею умственной ограниченности – К сожалению, нет сегодня врача, который видел бы человека во всей его немощности, для этого нужны многие десятки специалистов от медицины. В этом есть и серьезные достоинства, и существенные недостатки современной медицины В самом деле, чем уже взгляд, отверстие обзора, тем больше важных деталей можно рассмотреть Хорошо ли это9 Для получения новых фактов – безусловно Но для их осмысливания, а значит и пра вильного использования, узкий обзор не слишком пригоден Тем не менее, узкая специализация в медицине сегодня – это сложившаяся объективная реальность, данная нам и нашим больным в ощущение.

Органно-системный принцип разделения специальностей основан на преимущественном поражении какой-то системы или органа. Так возникли кардиология, пульмонология, нефрология, офтальмология, оториноларингология. невропатология, – психиатрия, эндокринология, гематология, иммунология, гинекология, урология и другие. Этиопатогенетический принцип привёл к выделению травматологии, онкологии, инфекционной клиники и фтизиатрии, токсикологии и др. Принцип медицинской технологии стал основой возникновения хирургии, рентгенологии и радиологии, физиотерапии, патологической анатомии, лабораторного дела, рефлексотерапии, гомеопатии. Возрастной приниип: появились педиатрия, гериатрия, неонагологиь; за рубежом уже выделяется адолесцентология (медицина подростков – от пат. adolescens – юный, юноша). 5 Благодаря принципу социальных задсч выделились семейные и участковые врачи, санаторные и санитарные, организаторы здравоохранения, судебные медики, инспекторы медицинских страховых компаний.

Принципы деления специальностей Чтобы любая специальность могпа претендовать на самостоятельность, она должна удовлетворять трем условиям иметь собственную теоретическую базу, разработать оригинальные методы исследования и лечения, быть необходимой обществу, т. е. иметь социальный заказ. Когда-то медицина была частью общего знания, и слово доктор, являющееся во многих языках синонимом слова врач, происходит от лат. doctor – учитель и учёный. Потом произошло деление на естественные, технические и общественные науки, внутри которых дробление продолжается до сих пор. Как выделились уже существующие сегодня клинические специальности? Медицина, вышедшая из естественных наук, гна – чале не имела внутренней специализации. На этом первом этапе её развития, когда функции организма были почти не познаны, основой медицинской практики был эмпирический подход (от греч. ецлЕфос; эмпирос – опыт) и схоластика. На этом первом этапе процветал терапевтический нигилизм, когда медицина, не имевшая рациональной теории, обеспечивала лишь уход, доброе слово, и главным лечеб ным средством была молитва По мере накопления знаний, в том числе благодаря эксперименту и анатомическим исследованиям, основой медицины постепенно стала нозология (от греч. vocjochococ – болезнь), когда врачи стали распознавать и изучать все больше и больше отдельных болезней. Это привело к возникновению в медицине субспециальностей, и процесс этот продолжается и в наше время Можно систематизировать принципы ьыделения медицинских специальностей следующим образом (. рис. 2).

Для решения такой нелёгкой задачи у врачей, работающих в медицине критических состояний, дол жны быть специальные методы и оборудование для обеспечения, замещения и поддержания жизненных функций организма. Им требуются производственные площади и – главное – квалифицированные помощники, специальные знания и практичес е навыки. Мы можем обозначить медицину критических состояний как раздел здравоохранения, занимающийся больными, которые находятся в критическом состоянии или с большой вероятностью могут в него впасть. Структура медицины критических состояний Почему МКС выделилась в самостоятельный раздел здравоохранения, если она занимается больными, относящимися к другим клиническим специальностям? Может быть, правильнее было бы обучить принципам и методам МКС клиницистов уже существующих многочисленных разделов медицины? Чтобы ответить на эти вопросы, давайте сначала рассмотрим принципы разделения специальностей, существующих в медицине.

Такое состояние называется критическим (от греч. криткукрисис – поворотный пункт, исход), или тер – миншлныч (от лат, terminalis – предельный, конечный). До эпохи МКС это состояние можно было назвать агональным (от греч. аустосагониа – борьба), когда наблюдались последние усилия организма поддержать жизнь на фоне неотвратимо наступающей смерти. Однако появление методов искусственного замещения жизненных функций сдепало возможным достаточно эффективное поддержание жизни при полном, но обратимом поражении главных функций жизнеобеспечения. Критическое состояние стало в современной медицинской практике повседневным, и его определение может быть конкретизировано так: критическое состояние – это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций. Когда патогенез превращается в танатогенез, специфика клинической картины и физиологических механизмов патологии исчезает. Поэтому «принад лежность» больного тому или иному клиницисту по этиологии или патогенезу болезни имеет чисто формальное, а не практическое значение С момента наступления критического состояния требуется еди нообразное последовательное или параллельное замещение жизненно важных функций больного до тех пор. пока они не восстановятся до такой степени, что компенсаторные механизмы, т. е ауторегуляция функций, заработают снова На этом этапе патологии с больным работают спе циалисты по медицине критических состояний, а клиницист, достаьивший им своего больного, выступает лишь в роли консультанта. Задача сводится к тому, чтобы вернуть патологию хотя бы на стадию болезни, когда терапевт, хирург, педиатр и другие клиницисты смщут заниматься больным, не опасаясь близкого смертельного исхода патологии.

Теперь полезная ранее гипервентиляция ведёт к респираторному алкалозу и снижению мозгового кровотока, централизация гемодинамики нарушает реологические свойства крови и сокращает её объем. Гемостатическая реакция превращается в рассеянное внутрисосудистое свёртывание с опасным тромбооб – разованием или неуправляемой кровоточивостью. Иммунные и воспалительные реакции не просто блокируют микроб, но вызывают анафилактический шок или бронхиолоспазм и пневмонит. Теперь уже сгорают не только резервы энергетических веществ, но и структурные белки, липопротеиды и полисахариды, сокращая функциональные возможности органов Наступает декомпенсация кислотно-основного и электролитного состояния, в связи с чем инактивируются ферментные системы и передача информации, т. е. нарушается управление теми функциями и структурами, которые не были опасно поражены.

Если общая постагрессивная реакция гармонична и адекватна, болезнь не переходит в критическое состояние. Несмотря на сходство физиологических механизмов обшей постагрессивной реакции при различных факторах агрессии, до тех пор, пока ауторе – гуляция функций сохранена и компенсаторные механизмы действуют, в клинической картине болезни преобладают специфические явления. Наиболее радикальная терапия этого периода – этиологическая и патогенетическая. Естественно, что ведет больного хирург кардиолог, невропатолог – специалист, которому «принадлежит» данная болезнь по её этиоло – I ии и Патогенезу. Но слишком большая или длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патология каких-либо функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной. Если какая-либо жизненно важная функция основательно или полностью истощилась, остальные функции неизбежно нарушаются, и общая постагрессивная реакция превращается из защитной в убивающую организм: патогенез становится танатогенезо м.

Пожалуй, к состоянию здоровья больше подходит такое опрьделение: здоровье – это состояние между болезнями. Следуя этому опредепению, мы должны считать, что и в состоянии здоровья медицине найдется дело: хотя бы проведение профилактических мер перед возможной болезнью. Если на организм подействовал какой-то агрессивный фактор, то вначале он ьызывает местную специфическую реакцию, характерную для каждого из многочисленных факторов агрессии вослаление в ответ на инфекцию, гемостаз – на повреждение со – с ia, отек или некроз – на ожог, торможение нерв – Hi х клеток под действием анестетика и т. п. В зависимости от степени агрессии в постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие мобилизацию его шцитных сил. Эта фаза общей постагпессивной реакции одинакова при различных факторах агрессии и начинается стимуляцией гипоталамо-гипофизарной, а через Heg _ симпатико-адреналовой систем. Наблюдаются усиление вентиляции, кровообращения, повышенная, абота печени, почек, стимулируются иммунные ре кции, меняются окислительно-восстановительные процессы в тканях, чтобы увеличить производство энергии. Все это ведет к постепенному повышению ка: [болизма углеводов и жиров, расходу ферментных факторов, смещению электролитов и жидкостей в клеточном, внеклеточном и внутрисосудистом про странствах. гипертермии и т. п Такое состояние можно обозначить как болезнь.

функциональные состояния организма Чело век может находиться в трёх состояниях жчшедея – тельности. Первое из них – здоровье когда все функ ции организма уравновешены с внешней средой, и постоянство внутренней среды 1гомеостаз) поддерживается нормальной ауторегуляцией, чутко реагирующей на изменение потребностей организма или в. ешних условий. Если какой-то внешний или внутренний фактор подействовал на организм, но ком ненсаторные механизмы сохранили гомеостаз – это и есть состояние здоровья (рис I). Считается, что при таком состоянии организма нужды в медицине нет, хотя существуют и другие мнения. Прежде всего, определение здоровья. которое дано в Преамбуле к Уставу Всемирной Организации Здравоохранения, звучит так: здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия а не только отсутствие болезней и врожденных дефектов. Если среди читателей найдутся люди, считающие себя здоровыми соответственно этому определению, пусть они бросят камень в автора этой книги. Уверен, к сожалению, что автор не получит ни одного ушиба.