Октябрь 2010

Когда-нибудь вся клиническая медицина превратится в клиническую физиологию, но медицина критических состояний не может успешно действовать без клинико-фпзиологического анализа уже сегодня. Автор этой книги высоко ценит и клиническую физиологию, и МКС, что, разумеется, не означает неуважительного отношения к другим разделам меди – I ины. И всё же связь клинической физиологии с МКС. более тесная, чем с другими разделами клинической медицины, сегодня вполне очевидна. Во-первых, потому, что специалисты по МКС в силу особенностей своей профессии работают в условиях терминального состояния, когда функции организма настолько разобщены, что можно в известной мере говорить о дезинтеграции организма. При критических состояниях функции обнажаются, и познание их облегчено Этому учит нас опыт физиков, открывающих новые закоиы при изучении плазмы или сверхтекучести в условиях температур, близких к абсолютному нупю. Это подтверждает и конкретная практика анестезиологов и реаниматологов, которые умеют сегодня управлять дыханием, кровообращением и метаболизмом лучше, чем другие специалисты, потому что раньше, чем они, изучили функциональные возможности организма.

Специалист по МКС как клинический физиолог Специалист по МКС должен действовать не по вдохновению или интуиции, хотя без этих элементов немыслимо никакое творчество Самой информативной базой творческого труда специалиста по ведению больных, находящихся в критическом состоянии, является клиническая физиология Попытаемся обосновать этот важнейший тезис. Будем исходить из допущения, что операционный стресс, астматический статус, кардиогенный, травматический или анафилактический шок, токсическая кома, ам – ниотическая эмОолия и т. п – это критические состояния. при которых требуется искусственное замещение и поддержание жизненных функций, пока не восстановится их ауторегуляция. Мыслимо ли эф фективно заниматься поддержанием жизненных фун кций организма, не используя все 4 этапа физиоло гического анализа, рассмотренною выше?

Первый комплекс – главный и самый трудоёмкий – это интенсивная терапия, т. е. искусственное замещение жизненно важных функций организма или управление ими в условиях разрушенной ауторегуляции. Второй комплекс, который может предшествовать первому или его завершать, – это интенсивное на – блюоение и уход, когда требуется мониторный контроль жизненно важных функций, если характер патологии таков, что в любой момент можег потребоваться управление ими, т. е. интенсивная терапия. Третий комплекс – реанимация, которую можно определить как интенсивную терапию при остановке кровообращения и дыхания. Четвертый комплекс – анестезиологическое пособие – это по сути дела применение первого и второго комплекса з связи с оперативным вмешательством. В анестезиологическом пособии обезболивание является лишь маленьким компонентом первого комплекса (интенсивной терапии), и анестезиолог должен работать так, чтобы больному не потребовался третий комплекс. Таким образом, четвертый комплекс (анестезиологическое пособие) – это лишь интенсивное наблюдение и интенсивная терапия (первый и второй комплексы) у больного, подвергающегося оперативному вмешательству.

Клинических аспектов нет, и, видимо, при таком построении учебника они были бы и неуместны. Вероятно, главы по клинической физиологии не подходят и учебнику по патологической физиологии, где также традиционен и, пожалуй, логичен разбор патологии по системам. Выпуская свою первую книгу по клинической физиологии [6], автор сделал традиционную ошибку, изложив материал по системам организма. Ошибка исправлена в другом руководстве [8], которое отнюдь не является переизданием первой книги, а построено по принципиально иному плану, в котором клиническая физиология действительно рассматривается как прикладной раздел медицины. Вероятнее всего, клиническая физиология как руководство для врачей и студентов и должна преподноситься применительно к разделам здравоохранения (в том числе к МКС), но не ко всей медицине в целом. Клиническая физиология – главная основа МКС Практические комплексы МКС У медицины критических состояний есть много теоретических и практических основ, создающих её специфику, рассмотренную в предыдущих главах. Работу специалиста по МКС – кем бы он ни назывался в штатном расписании лечебного учреждения – анестезиологом, интенсивистом широкого или узкого профиля, реаниматологом, врачом скорой и неотложной помощи и т. д. – можно условно разделить на четыре комплекса.

Во-вторых, традиционно, под патофизиологией привы. ли подразумевать изучение экспериментальных моделей животного Определение «клиническая» само по себе подчёркивает приложение физиологического анализа к больному человеку, когда говорить «патофизиология» излишне, поэтому мы предпочитаем термин линическая физиология», не считая, вместе с тем, термин «клиническая патофизиология» совершенно неприемлемым Таким образом, мы условно различаем три смеж ные сферы физиологии и медицины, не имеющие чётких границ, а порой, наоборот, причудливо переплетённые. теоретическую (нормальную и патологическую) (Ьизиологию моделей – одну из основ получения медицинских знаний и образования врача, характеризующую и состояние здоровья, и определенный класс патологии; клиническую практику, имеющую много основ, в том числе и теоретическую физиологию, клиническую физиологию – приложение принципов и методов физиологического анализа непо средственно к конкретному больному со всеми его индивидуальными особенностями, а не к классу дан ной патологии в целом Руководств по клинической физиологии за исклю чением двух книг, относящихся к клинической физиологии МКС 6,8], нет, а в руководствах по физи ологии такой раздел не представлен Взамен учебника «Физиология чеповека» под ред Е Бабского, созданного в 1966 г и переиздававшегося до 1985 г., вышел двухтомник «Основы физиологии человека» под ред. Б. Ткаченко (1994). В нем изложены современные материалы, необходимые студенту медику перед вхождением в клиническую ме дицину. В отличие от предыдущих руководств по теоретической физиологии моделей, в этом учебнике много глав (18-28), посвященных прикладным аспектам физиологии – возрастным, экологическим трудовым, спортивным, биоритмам и здоровому образу жизни.

Выявление главного физиологического механизма патологии с учетом всех заинтересованных систем, а также путей и степени естественной компенсации повреждения, причем именно у этого конкретного больного при всём многообразии его индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний Рекомендация мер физиологической терапии, т. е. таких методов, при которых нарушенные функции будут корригироваться или искусственно замещаться, чтобы не истощать уже поврежденные механизмы, а управлять ими, пока не восстановится естественная ауторегуляция 4 Функциональный контроль эффективности те рапии с дополнительной коррекцией предпринятых действий, если таковая потребуется Многие полагают, что физиологический анализ в глинике следует называть счиническои питофизио – логиеи. а не физиологией. Такое мнение имеет право на существование, однако мы всё же используем термин «клиническая физиология», а не «патофизиология» по двум соображениям Во-первых, современная клиническая практика включает в себя три комплекса – профилактику, лечение и реабилитацию В первом из них основного патологического процесса еще нет. а в последнем уже нет Таким образом, патофизиологиеи следовало бы называть физиологический анализ, относящийся лишь к одному из трёх главных компонентов клинической практики А как же назвать фи миологический анализ, относящийся к предшествую шему и последующему этапам?

Мы упомянули уже, что рассматриваем клиническую физиологию как раздел прикладной медицины. с помощью которого физиологические методы исследования и лечения применяются непосред ственно у постели больного. Иначе говоря, мы считаем её важнейшим разделом современной клинической практики, лишь начинающимся и заканчивающимся функциональным исследованием, но обязательно включающим физиологическую терапию. восстанавливающую ауторегупяцию функций организма. Этапы и задачи физиологического анализа При таком понимании роли клинической физиологии в медицине её конкретные задачи и этапы физиологического анализа можно сформулирсвать следующим образом (рис. 6). 1 Определение функциональной способности различных систем человеческого организма с точной локализацией дефекта функции и его количественной оценкой.

Физиология – наука о функциях организма. Пожалуй, это единственное относящееся к физиологии определение, не вызывающее споров. В отношении же депения физиологии на разделы, определения границ этих разделов существуют самые разнообразные мнения. Различают общую и частную физиологию, нормальную и патологическую, клиническую, экспериментальную, сравнительную, возрастную, спортивную, подводную, авиационную и т. д. Так называемая нормальная и патологическая физиология – важнейшая часть теоретических дисцип лин, формирующих современного врача. С их по мощью он познает общие закономерности жизнедеятельности здорового и больного организма, и через эти традиционные важнейшие разделы биологичес кой науки студент-медик приступает к изучению клиники Таким образом, физиоло! ия – эч о обширная фунда ментальная наука, являющаяся едва ли не главной ос новой медицинского образования. Однако её прикладное значение для повседневной практической деятельности врача снижено. Полагаем, что выделение в об ширной системе физиологии как науки клинической физиологии как раз и позволяет эффективно использовать физиологию в клинической практике.

Едва ли у читателя возникнет сомнение в то, что рассмотренные в этой главе современные тенденции, наблюдающиеся в МКС, не отражают все новые веяния имеющиеся сегодня в анестезиологии, реаниматологии, неотложной и катастрофной медицине. И как раздел здравоохранения, и как наука МКС продолжает быстро развиваться, и в ней возникает множество вопросов, настоятельно требующих ответов Не на каждый из вопросов есть готовый ответ, но сам вопрос уже важен тем, что стимулирует поиск ответа. Любознательный читатель будет искать ответы на заданные автором, но не раскрытые в главе вопросы, да и сам читатель должен их ставить. Джозеф Редьярд Киплинг (J. R. Kipling, 1865-1936) говорил о человеческой любознательности, что Она гоняет, как собак, В ненастье. дождп и тьму Пять тысяч ГДЕ, семь тысяч КАК, Сто тысяч ПОЧЕМУ А если ответов на сто тысяч почему не окажется в книгах, то пусть читатель использует для удовлетворения своего здорового любопытства клинико-фи – зиологический анализ, которому посвящена следующая глава наших «Этюдов».

Вторая глобальная перестройка – неолитическая – произошла, когда человек уничтожил мамонтов, когда охота перестала кормить, и было изобретено земледелие, а затем скотоводство. С этого времени физическая эволюция человека как вида останови лась, началась профессиональная дифференциация, но человек всё ещё оставался в рамках естественных циклов биосферы Третья перестройка – геофизическая, достигшая апогея в наше время, связана с нарушением экологии и вмешательством человека в геофизические процессы. Плотины и повороты рек, осушение бо лот и применение новых видов энергии нарушили принцип Ле-Шателье-Брауна. Участившиеся земле трясения, ураганы и прочие стихийные бедствия, изменения климата и озоновые дыры являются, возможно, демонстрацией усилий природы восстановить нарушенное человеком равновесие. Следовательно, до того времени, когда человечество научится не вмешиваться в геофизическое равновесие природы, мы должны совершенствовать медицину катастроф как раздел МКС. И поскольку аппетиты и желания Человека всегда опережают его возможности, представителям медицины критических состояний ещё много десятилетий не будет грозить безработица.