Октябрь 2010

И, в-трстьих, раскрепощение сознания медицинских работников и населения не означает автоматичес ого прозрения гуманистических основ человеческо! сущности. Их надо выявлять, насаждать, выращивать, и рассуждения о стоимости лечения в сопоставлении с его эффективностью играют в реанимации подлинного гуманизма не последнюю роль. В этом подразделе главы мы попытаемся лишь подчер] чуть важность проблемы анализ стоимость эффективность которая осчовача на понимании множества новых для нас этических и юридических аспектов медицины Медицинский патернализм и право больного, а также уполномоченных им лиц на решение вопроса об объеме лечения, всесторонняя поддерживающая терапия и экстраординарные методы лечения, информириванное (сознательное) согласие больного на обследование и лечение, принцип пользы, принцип справедливости и «качество жизни» – эти и другие понятия гребуют детального рассмотрения Поэтому мы не хотим излагать их скороговоркой, а посвятили этим проблемам целую книгу «Этюдов критической медицины», которая так и называется «Этичеа не и юридические проблемы медицины критических состояний» Здесь же мы приведем лишь некоторые тезисы, без которых раздел о новых тенденциях в интенсивной терапии был бы неполным Добавим, что благодарность родственников, не поддающаяся количественному учёту, выражалась в группе ВПТ вдвое чаще и глубже, чем в ipynne РИТ Что касается экономических проблем, связанных с АСЭ, то своевременное начало ВПТ позволяет эко номить значительные материалоные ресурсы Это было подсчитано для США в 1991 г Оказалось, что если на основа объективизации тяжести состояния «безнадёжных» больных своевременно перейти с РИТ на ВПТ, то в течение года экономятся следующие суммы, расходуемые на «перспективных» больных:

Анализ «стоимость-зффективность» нов не только для нашей молодой медицины критических состояний, но и для более пожилой зарубежной Тем не менее, там делаются попытки реше ния этой проблемы на основе этики и зако на. у нас же до последних лет не использовались даже этические рассуждения. Тезис все для больного, не подкрепленный ни материальными, ни моральными основами, оставался тезисом не только бессмысленным, но и опасным, т к. порождал неуважение и к правам больного, и к нелегкому медицинскому труду. Есть обстоятельства, позволяющие сегодня рассматривать анализ стоимость-эффективность с позиции и права, и морали, и рационализма, и гуманизма Во-первых. 22 июля 1993 г. приняты и с 1 января 1994 г вступили в действие «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», и часть статей этою законодательства пря мо или косвенно касается упомянутой проблемы Во-вторых, внедрение в сознание людей и в практику здравоохранения экономических принципов страховой медицины неизбежно заставит считать анализ стоимость эффективность важной проблемой современной интенсивной терапии.

Лишь трезво оценив эти аспекты, надо начинать ломку, по возможности не затягивая её и не делая привычным состоянием И главное – не надо забывать старую восточную мудрость хороший хозяин сначала копает новый колодец, и лишь убедившись в его годности, забрасывает землёй старый, истощившийся. Анализ «стоимость-эффективность» – это предварительное, текущее или последующее сопоставление затрат на лечение с ожидаемыми или полученными результатами, в которых учитывается продолжительность и качество сохранённой жизни больного. Анализ «стоимость-эффективность» становится важным элементом повседневной клинической работы отделений интенсивчой терапии Это связано с почти безграничной возможностью искусственного поддержания р [амешения жизненных функций, когда особенно необходим осмысленный выбор методов исследования и лечения, учитывающий затраты и сопоставляющий их с ожидаемыми результатами.

Содержание профилизированных палат и отделений интенсивной терапии обходится, конечно, дороже, чем многопрофильного отделения Но общая клиническая и экономическая выгода, вытекающая из улучшения результатов интенсивной терапии, с лихвой покрывает эти дополнительные затраты Мы любим революционные ломки Видимо, население нашей страны уже носит эту любовь в генах, ибо генотип под влиянием внешней среды меняется Поэтому имеющие власть чиновники, узнав, что где – то уже давно перешли на одноприфильные отделения интенсивной терапии, могут одним росчерком указующего пера ввести этот принцип везде. Уверен, что любая ломка должна соответствовать местным условиям, возможностям и задачам, в связи с чем необходимо предварительно оценить объем и характер имеющейся и предстоящей работы, наличие подготовленных или готовящихся кадров. возможности материального и технического обеспечения.

В зарубежной медицине считается более обоснованным готовить интенсивистов из молодых врачей тех специальностей, в которых будет работать врач – интенсивист Так, в 1991 г. интенсивисты США готовились в 196 резидентурах, среди которых 70 составили резидентуры по пульмонологии и респираторной медицине, 9 – по кардиологии, 4 – по. ефрологии и т. п. Та же тенденция наблюдается и в зкопрофильной подготовке педиатров-интенсивистов. Не столь, видимо, важно, готовятся ли узкопрофильные анестезиологи и интенсивисты из представителей соответствующих специальностей, обучаясь дополнительно по МКС, или многопрофильные анестезиологи и интенсивисты углубляют свои знания и навыки в более узкой области. Главное, что они, оставаясь по сути специалистами по МКС, хорошо знают современную теорию и принципы ведения больных в той специальности, юторую они обслуживают Многопрофильные отделения интенсивной терапии сохраняются сегодня главным образом в очень маленьких больницах или как отселения неотложной медицины крупных больниц (см следующий раздел).

Рост и профилизация коек интенсивной терапии Анализ «стоимость-эффективность» Рост и профилизация коек интенсивной терапии Во всем мире наблюдается тенденция к росту коек интенсивной терапии Так, за 10 лет с 1981 г. общее число коек в США выросло на 5, а коек интенсивной терапии – на 29. 7 всего коечного фонда США в 1993 г. составили койки интенсивной терапии, на которые ушло 25 всех больничных трат, или 1 национального дохода Поскольку американцы – реалисты, которые едва ли будут вкладывать деньги в неперспективные и неэффективные дела, эти цифры престижны для такого раздела МКС как интенсивная терапия. Они свидетельствуют, что интенсивная терапия сегодня выгодна и клинически, и экономически, поскольку сокращает смертность, ускоряет сроки лечения и делает его более эффективным. В интенсивной терапии наблюдается та же тенденция, что и в анестезиологии: в последние годы происходит постепенный переход оi многопрофильных отделений интенсивной терапии к специализи рованным – кардиологическим, пульмонологическим, неврологическим, хирургическим, нефролог ическ ш и другим узкопрофильным отделениям интенсивной терапии Такая тенденция объясняется той же главной при чиной: пока анестезиологи и реаниматологи учились искусственному замещению жизненных фун ций при критическ их состояниях, многопрофильное отц ле – ние интенсивной терапии, анестезин и реанимации (ИТАР) было наиболее рациональным структурным подразделением больниц Однако по мере накопле ния клинико-физиологических знаний по коитичес ким состояниям, расширения методов исследованияи лечения, бурною роста медицинской технолоти потребовалась профилизация МКС в целом и ее отдельных разделов.

Например, в одной из больниц плата Миннесота, где был автор, плата анестезиологу за проведение; нестезнологичеи. зго пособия при надвлагалищнои ампутации матки в 149) г. состави ia в среднем при ] степени тяжести состояния больных по шкале ASA – S445. при II – S668, III $887, ГПЕ – Я 120, IV ЗУзЗп. IVE – $1936 Различие, таким образом, меж – IV максимальной и минимальной оплатой в связи с тя кестью состояния больных при одном и том же типе операции было более чем 4-кратным. Интенсивная терапия (реаниматология) Интенсивная терапия – ведение больных, у которых критическое состояние связано с утяжелением имеющейся патологии, внезапным заболеванием или тяжёлой механической и иной травмой. Как к мплекс медицинских действий интенсивная терапия – это методы искусственною замещения жизненных функций при критических состояниях Главной структурной единицей интенсивной тер пии в лечебных учреждениях являются отделе ния интетивнои терапии, которые в нашей стране часто называют реанимационными Видимо, правиль нее называть реанимацией – оживление внезапно умерших людей, реанимитологиеи – науку об ожив лении, а ведение больных, находящихся в критических состояниях, называть интенсивной терапией, как это принято в большинстве стран Современные тенденции и проблемы в отделениях интенсивной терапии могут быть конкретизированы следующим образом:

К каждой степени может быть добавлена буква ?, означающая срочность оперативного вмешательства (от англ. emergency – неотложность, чрезвычайность) и утяжеляющая степень оценки Шкала ASA не исключает применения других систем оценки тяжести состояния больных (APACHE, TISS и т. п. – см. главу 5), ибо она является скорее качественной, чем количественной. Наряду с мобилизацией готовности персоната к возможным осложнениям, предоперационная градация боль ных по шкале ASA способствует справедливой оплате труда анестезиологов Дело в том, что каждое оперативное вмешательство в любом разделе хирургии имеет конкретную стоимость. Хирург получает часть этой стоимости, зависящую от характера оперативною вмешательства. но не от тяжести состояния больного. Оплата же труда анестезиолога зависит не только от характера анестезиологического пособия, но в гораздо большей степени от тяжести состояния больного, которая может увеличить трудоемкость, и следовательно, стоимость анестезиологического пособия в 2-3 раза.

Может быть, тогда мы вернёмся к пресловутому дефису между словами анестезиолог-реаниматолог, но теперь уже с эпитетом «кардиологический», «пульмонологический» и т. н.0 Предоперационная градация тяжести состояния Объективизация тяжести оперируемых больных входит в общую проблему оценки тяжести состояния больных в МКС. котор я рассматривается в главе 5. Мы выделили этот вопрос здесь потому, что для анес тезиологоЕ градация тяжести состояния больных имеет еше одно, пока мало известное у нас, значение. В Американском Обществе Анестезиологов (ASA) принята следующая градация больных по тяжести состояния: – больные без нарушения жизненных функции – наличие умеренно выраженной патологии – значительная патология – декомпенсация жизненных функций с угрозой для жизни больного – умирающий больной.

анестезиологическое пособие при лечении астматического статуса или тяжелого приступа бронхиальной астмы, общая и регионарная анестезия при дискоорди – нации родов в акушерстве, регионарные блокады при лечении панкреати та, паралитической кишечной непроходимости, сосудистых поражений конечностей, инфаркта миокарда и других проявлений ишемической болезни сердца. В последнем случае проявляется именно тера певтическии эффект анестезии, т. к. показано [1001, что эпидуральная блокада в грудном отделе улучшает коронарный кровоток, сокращает зону инфарк та. нормализует сердечный ьыброс и т. д. Такая тенденция будет продолжаться и расширяться, свидетельствуя об известной условности разделения анестезиологии и реаниматологии. Вполне вероятно, что в зависимости от местных условий, выполнять анестезиологические пособия в терапевтической клинике будут не анестезиологи, базирующиеся в операционном блоке и отделениях хирургического профиля, а интенсивисты, работающие в терапевтических отделениях.