Декабрь 2010

Проще всего было бы посчитать ПОН совокупностью нескольких «недостаточностей» и описать их последовательно одну за другой. В действительности ничего подобного при ПОН нет. В клинической картине ПОН преобладает, как правило, недостаточность того органа, который выключился из ауторегуляции функций первым, даже если не с него начиналось вовлечение в патологию различных opiaHOB и систем. Кроме того, в клинике ПОН могут «кричать» симптомы той недостаточности, которая была хронической и обострение. оторой вызвало лавину ПОН. При таком подходе к пробле ме мы поневоле отвечаем на вопрос заголовка ПОН проявляется последовательно. Но к чему тогда было обсуждение нес1 ольких физиологических механизмов ПОН, из оорого следовало, что почти всегда медиаторы, управляющие функциями организма при критическом состоянии, поражают все оргаиы и ткани, то есть развитие ПОН идёт параллельно во всех системах? Если разделить понятие клиника на внешние проявления и на результаты функционального исследования, то ответить на вопрос заголовка этого раздела можно будет так.

Мало этого, нормализация гемодинамиг – и, к кото рои мы стремимся, приведёт реперфузии, крово – возмещение, которое мы проводим, массивная анти бактериальная терапия и другие лечебные действия также способны вызвать ПОН сами но себе Всё это и есть феномен двойного удара к к один из физиологичест их механизмов ПОН, и выделение его необходимо для того, чтобы читатель не забыл о существовании ятрогенной ПОН Может возникнуть вопрос, что же нам делать – дожидаться самостоятельного восстановления «уторе – гуляции, которое при настоящем критическом состоянии не может возни нуть, и не предпринимать никаких активных шагов? Подробно мы ответим на этот вопрос в следую щей главе книги, здесь же лишц заметим, что. применяя высоко эффективные, но инвазивные методы интенсивной терапии ПОН, мы должны помнить о феномене двойного удара, принимать своевременные меры для коррекции его неблагоприя тных следствий и не обольщать себя надеждой на ликвидацию ПОН одним махом Клиника: параллельность или последовательность синдромов?

Аутоиммунное поражение и феномен двойного удара В ходе цитокинового каскада образуются и стимулируются интерлейкины, одно из назначений которых – уничтожение тканей, повреждённых ишемией, механической или иной травмой. Таких обь – ектов, подлежащих уничтожению при критическом состоянии, может быть столь много, что в условиях нарушенной ауторегуляции интерлейкины будут «съедать» и поврежденные, и здоровые клетки (ведь их антигенный код одинаков!), и возникнет поражение органов по типу острой аутоиммунной патопо – гии Таким образом, механизм возникновения ПОН по типу аутоиммунного поражения является по своей сути вариантом медиаторного механизма танатогене – за ПОР Ятрогенный двойной удар Когда больной впал в критическое состояние любой этиологии, к развитию ПОН ведут рассмотрен ные выше физиологические механизмы патогенеза -порознь или вместе. Когда мы обнаруживаем клини ческие признаки ПОН. мы наваливаемся на тою больного всей имеющейся в н„шем распоряжении технологической мощью медицины критических состояний – ин – фузией, респират орнок поддержкой, интра и экстракорпоральными сорбциями, электростимуляциями, полифармацией и метаболической коррекцией Многие из названных методов инвашвны и. помимо благотворного эффекта, на оторый мы рассчитывали, применяя их, эти методы вызовут на себя новый удар медиагорной агрессии, киторая конечно же развернется всё в тех же многострадальных ТКаНЯХ больного.

На рис. 26 суммированы компоненты «кишечно инфекционного» механизма ПОН Первый вывод, который мы должны сделать из этих рассуждений конкретен: очевидно, что при любом критическом состоянии содержимое кишечника является потенциальным источником для возникновения медиаторной агрессии с последующим развитием ПОН. Те же авторы, что в 1986 г. назвали пишеварите ьный тра. т «двигателем ПОН», применили в 1993 г ешё бопее броское название статьи «Пищеварительный трак: н. нетренированный ибсцесс полиорганной недостаточности» 73 Второй вывод: профилактика ПОН, исходя из существования такого физиологического механизма, должна включать следующие меры своевременная очистка толстого кишечника, предупреждение и своевременное устранение пареза кишечника, раннее энтеральное питание с отказом по возможности от антацидных средств, рациональная антибактериальная терапия с учетом опасности роста грам отрицательных микробов, ) применение энтеросорбентов эндотоксина.

Можно назвать следующие причины эндотоксемии при критическом состоянии: увлечение антацидными препаратами для профилактики стрессовых эрозий и язв значительно на рушает экологию кишечной флоры в пользу грам – отрицательных микробов, продуцирующих эндоток син; резкое преобладание грам-отрииательных микробов в кишечной флоре возникает при нерациональной антибиотической терапии, когда в первую очередь гибнут грам-положительные микроорганизмы, нарушение иммунной реактивности позволяет эндото! ину попадать в кровоток; длительное парентеральное питание, а также гиперосмолярное энтеральное – не только нарушает экологию флоры кишечника, но и повреждает слизистую, способствуя эндотоксемии; парез кишечника как проявление стрессовой и иной патологии ведет к застою содержимого кишечника и росту эндотоксина Возникает вопрос, каких факторов больше в возникновении ПОН по этому физиологическому механизму – ятрогенных или первично-патологических?

В условиях здоровья и болезни микробы кишечника не требуют нашего внимания, но при критическом состоянии ситуация может резко измениться. Что происходит при критическом состоянии? Стрессовые поражения слизистой могут вести к поступлению микробов из кишечника в кровоток, провоцируя возникновение цитокинового каскада со всеми его опасными следствиями, рассмотренными выше. Особо выраженная медиаторная агрессия возникает в связи с появлением в кровотоке эндотоксина грам – отрицательных микробов. Выходу микробов из кишечника может способствовать истощение иммунной защиты в связи со стрессом и нарушением ауторегуляции функций при критическом состоянии. Даже при отсутствии бактериемии, при критическом состоянии может циркулировать эндотоксин, поступающий, благодаря дисбактериозу, из интактного кишечника. При этом эндотоксемия запускает цито – киновый каскад, и развивается ПОН по медиаторно му механизму.

В ходе реперфузии кальций способствует возникновению вазоспазма, сокращающего кровоток. Кроме того, кальций активирует образование эйкосанои – дов, в связи с чем усиливаются расстройства микроциркуляции, а следовательно, возникает ишемия, и нарушается проницаемость мембран, усиливающаяся проявлением еще одного реперфузионного парадокса – ионного Очевидно, при восстановлении кровотока и даже перед ним – целесообразно использовать антагонисты капьиия. Ионный парадокс. В условиях ишемии растет осмолярность тканей в среднем на 40-50 моем Если вспомнить, что 1 моем эквивалентен 19 мм рт. ст давления, то при восстановлении кровотока ткани должны жадно притягивать воду, причём «жажда» измеряется 760-950 мм рт ст. Это выльется (в прямом и переносном смысле) в отек тканей. В конце XIX в. австрийский хирург Теодор Ьи 1Ь рот также описал возникновение язв ппщевлрпгель – I ого тракта при стрессе Однако в этом разделе главы речь идет не о вовлечении пищеварительного тракта в тяжёлую вне кишечную патологию, а о возбуждении им полиор ганной недостаточности, даже при отсутствии ею первичного поражения В обсуждении медиаторного механизма патогенеза ПОН мы отмечали, что обычные реакции иммунной системы превращаются при критичео м состоя нии в агрессию медиаторов воспаления и иммунной защиты против всех органов и тканей. Это особенно наглядно проявляется в условиях сепсиса, и некоторые исследователи выделяют даже инфекционныи физиологический механизм возникновения ПОН Кишечник – это постоянное хранилище различных микробов, мирно сожительствующих с хозяином, продуцирующих некоторые необходимые хозяину вещества и участвующих в ряде полезных для него реакций (вплоть до «кормления» стенки толстого кишеч ника, не говоря уже о микробном брожении пищи как этапе пищеварения). В «кормлении» кишечной стенки и самого человека микробы являются по отношению к нему так называемыми комменсалами (от франц. commensal – сотрапезник).

Когда в ткани с ферментными системами био логического окисления, поврежденными ишемией, приходит неадекватно большое количество кислорода возникает перекисное окисление тканей. При пере – кисном окислении липидов повреждаются построенные из фосфолипидов мембраны клеток и органеллы протоплазмы (а следовательно, нарушается и выработка Таким образом, перекисное of. моление не ! яетия следствием не только абсолютной, но и относительной гипероксии Очевидно, восстановление кровото ка в тканях надо начинать с низших концентрации О применять хелаторы жепеза (например, {еферок самин), использовать классичеслие антиокси.’инты и ингибиторы ксантиноксидазы (аллонуринол и др.). Кальциевый парадокс При ишемии структура внутри! неточных рибосом в которых синтезируется белок, относительно сохранена, хотя функция их, конечно, нарушена. При восстановлении кровотока кальций входит в клетку и разрушает рибосомы, в связи с чем нарушается продукция белка и АТФ. т. е. энер1ии.

О Пако еще ботьшие расстройства фуг: цни орга нов возникнут в том елдоае. если паши лечебные действия успешно iiiki иднруют ишемию и крово ток в тканях восстановится Тогда действуют законы рет’рф’ win, и возникает ПОН. в liaioieneic кою – poi основную роль inpaci ренерфушонныи мечами L. Рис 23 Гиповолемическ й порочный круг. Репсрфузионная патология В условиях реперфузин тканей, вознш. ше. после их более или менее длительной ишемии, происходит дальнейшее ухудшение состояния тканей, и возникают по крайней мере три парадокса Мы изложим их упрощённо – в той мере, ак это нам необходимо для понимания физиологических механизмов ПОН и разработки стратегии и тактики ведения больных при критических состояниях По чувствительности: ишемическому поврежде нию ферментных систем органы располагаются так чувствительнее всего мозг, затем следуют печень, почки, миокард, мышцы. эндокринные железы, кожа. Кислород необходим для нормального метаболизма и выработки энергии, но ~тот процесс стоит на г китах – транспорт метаболитов, ферментные систе мы кислород (рис. 25) Отсутствие хотя бы одного из китов завалит весь процесс.

В осуществлении этих реакций участвуют фибро – нектин, тромСоксан (ТхА и другие цитокины и эйко – саноиды Правда, этим реакциям противодействуют NO и простациклин но чаще всё же микроциркуляция при критическом состоянии бывает нарушена, и возникает частичная или даже полная ишемия тканей и органов Направленное на расширение сосуда цействие NO, образующегося в избыточных количествах или по «патологическому» пути NOS II, ведёт к дальнейшему замедлению кровотока и нарушению реологии с явпе ниями агрегации и секвестрации крови, что также может вести • относительной ишемии тканей. Надо ещё учесть, что при сокращении объёма циркулирующей крови в силу любых причин – наружной кровонотери секвестрации крови, капиллярной утечки и т п. – неизбежно возит ает гиповолемический пороч ный круг (рис 2). подробно рассмотренный нами в другои книге SJ. когда кровоток централизуется, а мик рециркуляция в периферических тканях сокращается. Следовательно, при критичес! их состояниях ишемия. ио краг мл мере относительная, возникает всегда Конечно, фуньчия органов при такой, пусть даже относительной ишемии нарушается, и подобный механизм мо lT быть вспомогательным в возникнове пни ПиН при любом критпчес ом состоянии.