Январь 2011

В тех случаях, когда приходится использовать инвазивные методы, надо с самого начала свято соблюдать первый Принцип стратегии ведения больных с ПОН – приоритет профилактики и мониторинга. Методы ведения больных (тактика) Термин тактика, как и стратегия, имеет греческое происхождение и тоже относится к войне: takti – ka – выстраивание войск (от греч. тааасотассо – расставлять по порядку). Под тактикой (в отличие от стратегии, направленной на достижение полной победы во всей войне), подразумевают последовательность действий, манёвры, необходимые для того, чтобы выиграть отдельное сражение. По-французски манёвр (manoeuvre) означает уловку, ловкий приём, а также внезапное изменение направления, разворот. Именно так и надо понимать медицинскую тактику, особенно при ведении больных с ПОН: хитроумные манёвры методами, при необходимости сменяющими друг друга, а не догматический план, от которого нельзя отступать ни на шаг.

Иньазивным называется такой метод диагностики или лечения, применение которого сопровождается болью, физической или психической травмой и чревато опасным нарушением жизненно важных функций организма. Методы медицины критических состояний сганивятся всё более инвазивными Примером могут служить всё возрастающее количество методов эндоскопического иссле – лования и лечения, экстракорпоральных методов коррекции функций организма, разнообразных режимов искусственной вентиляции лёгких и т. п. Инвазивные методы, принося больному ожидаемую от них конкретную пользу, таят в себе и многочисленные опасности, начиная с психического и соматического стресса. Сопровождающее инвазивный метод нарушение жизненных функций может вылиться в настоящее критическое состояние и ПОН. Как говорил Рене Лериш. «операция спасает больного путями. которыми можно его и убить».

Следует однако, подчеркнуть, что синдроматическая терапия должна быть ведущей лишь в начале ПОН. а на остальных этапах ведения больного она должна проходить на фоне выполнения других общих принципов стратегии. Если же принцип сиидроматичес – ¦ ой терапии ПОН является главным или единственным на всех этапах, это означает, что не мы ведем больного, а ПОН ведет нас. Снижение иивазивиости действий Последний принцип должен напомнить нам, что инвазивность современной технологии, используемой в медицине критических состояний, часто (чтобы не сказать всегда) ведет к возникновению ятрогенной ПОН Термин инвазивный происходит от лат invasto, что означает вторжение (in – в, vadeie – идти) Инвазией называют внедрение в организм микробов, паразитов (например, глистная инвазия). Когда-то инвазией называли начало болезни, вхождение в болезнь, но сегодня термин редко используется’в та ком значении.

Синдромная терапия Полагаем, что сиьдромная терапия – это не голь ко стратегический принцип борьбы с ПОН. но. к сожалению, вообще одна из основ МКС. Под синдромами мы подразумеваем компоненты ПОН в виде острой гиповолемии, респираторного дистресс синдрома, синдрома рассеянного внутрисо – судистого свёртывания, комы, острой почечной или печеночной недостаточности и т д. Синдроматическая терапия каждого их этих состояний включает целый комплекс методов, направ ленных на искусственное замещение или поддержку определённых функций органа или системы Ликвидация такого синдрома избавляет больного от неминуемой смерти, переводя танатогенез обратно в патогенез. но. к сожалению (повторяем это слоьо второй раз), не ликвидирует болезнь, которой займутся другие специалисты, но уже без опасений ia жизнь больного. Особое внимание должно быть уделено состоянию иммунореактивной системы, что сьязано по крайней мере с двумя обстоятельствами: – иммунореактивная система, будучи древнейшим изобретением Природы для живых организмов, повреждается при всех критических состояниях, но вспоминают о ней в МКС, как правило, лишь при двух противоположных состояниях, анафилактическом шоке и СПИДе; кстати., при каждой ПОН, как ираьило, и возникают – вначале гиперчувствительная peai шя, а затем иммунодефицит. – одна из гипотез о физиологичеа ix механизмах патогенеза ПОН, увязывает их с иммунореактивной системой, на территории которой развертывается весь пато – и танатогенез ПОН как же можно не обратить на неё самое пристальное внимание?

К экстракорпоральным методам детоксикации относят гемодиализ, гемосорбцию, плазмосорбцию и лимфосороцию. Гемодиализ – экстракорпоральная очистка крови, которая перфузируется вдоль полупроницаемой мембраны, отдавая в диализат вредные продукты. При гемо-, плазмо – и лимфосорбции удаляемые из организма жидкости перфузируются через колонки, содержащие различные сорбенты универсального или избирательного очищения, и во? вращаются в организм для повторения цикла. Основной недостаток этих методов состоит в том, что травмируются форменные элементы крови, поглощаются не только вредные, но и некоторые полезные вещества и клетки (например, антитела, тромбоциты). Методы требуют гепаринизации, в связи с чем их применение ограничено при наличии раневых поверхностей и возникновении дефектов свертывания крови. В последние годы в практике МКС хорошо зарекомендовала себя самотёчная непрерывная арте – рио-венозная гемофильтрация, при которой кровь шунтируется через фильтр, соединенный с бедрен ными артерией и веной. Движущей силой является артериальный напор кровообращения больного, и такая гемофильтрация продолжается от несколь, их дней до нескольких недель Совершенно новым разделом летоксиь ацчонной терапии является использование искусст вен ных клеток и органов, созданных на полимерной основе, содержащих живые материалы или не содержащих их В настоящее время выходит специальный журнал, который так и называется «Искусственные органы» (Artificial organs), и в котором по этой проблеме публикуется мною интересных работ, граничащих с научной фантастикой.