Февраль 2011

Их в свою очередь можно классифицировать по комплексам действий (обеспечение искусственной вентиляции, искусственного кровотока, коррекция метаболизма и др ), а также по периодам СЛР (проведение СЛР на месте происшествия, транспортировка пострадавших, внугрибольничная реанимация и послереанимационная интенсивная терапия). Осложнения процедуры СПР Рассмотрим эти осложнения по комплексам действий при СЛР, отметив при чтом. что такие осложнения могут быть связаны с работой и парамедиков. и медицинских работников, не являющихся специалистами по СЛР, и специалистов по медицине критических состояний – реаниматологов, анестезиологов, врачей неотложной помощи Кроме того, они могут быть тактическими, например, неправильный выбор методов и их последовательности, и процедурными. Искусственная вентиляция лёгких. Осложнения этой группы начинаются с обеспечения проходимости дыхательных путей.

Есть одно важное отличие постреанимационной болезни от ПОН другой этиологии, определяемое сутью самой СЛР при прочих равных условиях мозг страдает больше др) гих органов, и последствия его поражения более опасны. Именно поэтому мы выделили поражения моз! а – главный компонент постреанимационной болезни – в специальный рассмотренный выше раздел. Это можно иллюстрировать возникновением острой почечной недостаточности (ОПН) как компонента постреанимационной болезни. Оказалось, что большие дозы адреналина, улучшая непосредственный исход СЛР, чаще дают ОПН, потому что почечный кровоток при увлечении адреналином во время СЛР оказывается более нарушенным [74]. Чем дольше длится СЛР, чем больше бывают поражены почки до СЛР, чем выраженнее нарушения кровообращения до pea нимации, тем чаще возникает ОПН в постреанима ционном периоде. Вот убедительный пример, представленный в табл.14 Использование термина осложнение в понятии смерть, пусть даже клиническая, может показаться странным, потому что осложнения связаны с жизнью, а смерть как таковая должна, казалось бы, исключить осложнения. кроме, может быть, каких-то юридических и этических недоразумений и неувязок. Но поскольку мы относим вне$апную остановку кровообращения и дыхания к критическим состояниям, требующим контроля, искусственною замещения и восстановления жизненно важных функций, то, очегидно, и осложнения такой практики должны существовать и – соответственно – обсуждаться. Ошибки и опасности при ведении больных, находящихся в состоянии клинической смерти, существуют, и надо их знать и понимать, чтобы клиническая смерть перешла в полноценную жизнь, а не в окончательную смерть или вегетативное существование Тем не менее, договоримся, что осложнения первой группы – свя 1анные с самой остановкой кровообращения и дыхания – лишь отчасти могут относиться к действиям квалифицированных и неквалифицированных реаниматоров Поэтому мы обсудим только те осложнения, которые связаны с действиями или бездействием персонала.

Пострианимационная болезнь должна быть выделена в главе об СЛР потому, что всем нам необхо димо избавляться от возникших в 60-е годы представлений, что главное – завести мотор, а дальше машина поедет сама Машина с заведенным мотором действительно может поехать и сама, но бея водителя она непременно поедет не туда, куда надо, да и мотор её может быстро заглохнуть при малей шем дополнительном препятствии. При всей романтичности и яркости своевременно и эффективно проведённой СЛР, больной нуждается в последующей плановой постреанимационной терапии, каким бы хорошим ни выглядело его общее состояние тотчас после реанимации. Идейное обос нование такого подхода очень простое: если больной находился в состоянии клинической смерти хотя бы несколько минут, у него не могла не возникнуть полиорганная недостаточность, которой мы посвятили две главы этой книги По своей сути постреанимационная болезнь явля ется типичной полиорганной недостаточностью.

Медикаментозная коррекция функций ЦНС в связи с СЛР продолжает интенсивно изучаться. Не доказана эффективность нагрузки барбитчра томи, которая пропагандировалась 10 лет назад, но доказана опасность их применения у больных с ис ходной недостаточностью кровообращения. Вопрос этот продолжает изучаться Изучают эффективность различных анпиюкс идантных коктейлей, включающих ферменты суперок ‘иддисмутазу и каталазу, антагонисты кальция, аминостероид под названием лазароид (U74006F), тормозящии иерекисное окисление липидов, блокатор нейромедиаторов возбуждения MK-80I Эффективность в профилактике повреждения мозга при СЛР перечисленных препаратов Р Safar [105] считает недоказанной и требую щей продолжения исследовании Исходя из наших представлений о механизмах повреждения мозга при остановке сердца и СЛР следует считать рациональным применение некоторых вполне доступных медикаментов. Теомин постреанимационная болезнь введен в pea ниматологию Институтом Общей реаниматологии АМН СССР, и этой болезни посвящена специальная монография [23], к которой мы отправляем читателя, желающего глубже, с критической оценкой многочисленных экспериментальных материалов, познакомиться с проблемой.

Остается не решенным вопрос о полезности или вредности введения глюкозы для профилактики нев рологических расстройств [55]. В эксперименте на животных было установлено, что создание искусственной гипергликемии ухудшает неврологический исход остановки сердца и реанимации. При изучении людей эти данные не подтвердились, и у них, наоборот, рекомендовалась умеренная гипергликемия как средстьо улучшения питания мозга и миокарда. Известно, что в ходе остановки сердца и СЛР может быть нарушено образование инсулина, и тогда возникнет гипергликемия Еидимо, сознательное получение умеренной гипергликемии должно быть оставлено лишь для случаев, когда в ходе СЛР установлено наличие гипогликемии Рекомендуется поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови в постреанимационном периоде (105] Для профилактики неврологического дефицита требуется своевременная нормализация всех звеньев метаболизма, включая создание и поддержание нор – моксии и нормокапнии.

Считается полезной унеренная гипертензия (артериальное давление на 10-15 выше обычного для данного больного), достигаемая вазопрессорами (допамин и др ). Профилактика и своевременная ликвидация отека мозга и синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания – важный компонент снижения неврологического дефицита при остановке сердца и СЛР. Продолжается изучение эффективности продлённой миоплегии и ИВЛ как средства профилактики повреждений мозга, причем рекомендуются минимальные дозы миорелаксантов и достаточные дозы седативных средств, чтебы больной не сопротивлялся респиратору. Продленная ИВЛ считается показанной с учетом воз – мож ной сердечно-легочной недостаточности в послереа – нимационном периоде. Изучается ранняя детоксикационно-сорбционная терапия, включающая плазмаферез, гемосорбцию и другие методы, чтобы сократить поступление в мозговой кровоток токсических продуктов из различных тка ней организма, образовавшихся во время остановки сердца и СЛР.

Профилактика повреждений мозга Так называемая глобальная ишемия, возникающая при остановке кровообращения, в первую очередьповреждает мозг. Однако повреждения мозга с последующим неврологическим дефицитом могут быть связаны не только с глобальной ишемией. Исходя из этой таблицы, можно отметить, что для повседневной практики СЛР охлаждение шеи и головы – самый подходящий метод, т к. по доступности он стоит на I месте, а по эффективности – на III Температура при использовании гипотермии должна контролироваться в наружном слуховом проходе. Следует заметить, что гипотермия мозга показана не только при СЛР. но и при тяжелой травме черепа и инсультах, хотя оптимальная продолжительность её не установлена [105]. Она должна начинаться в первые минуты, но едра ли проведение гипотермии должно продолжаться свыше суток. Повреждение мозга при СЛР снижается при улучшении реологических свойств крови с помощью rpahi-фузионных препаратов (низкомолекулярные дек – страны), гемодилюпии (с гематокоитом до 30-35). некоторых медикаментов (аспизол, индометацин, трентал, кавинтон и др.).

Не следует забывать в качестве одного из методов мониторинга контроль величины зрачков и цвета кожных покровов, хотя, конечно, выразить эти параметры количественно трудно. Прогнозирование исхода СЛР Максимально возможное число баллов в этой шкале – 7. Авторы методом сложного статистического ана лиза показали, что при количестве баллов 3 – про гноз плохой, 3 – хороший. К этому вопросу мы ещё вернемся в разделе Тактика, пока же упомянем важное исследование M. Rosenbeig e. a. flOl], показавших, что прогностические критерии в таком сложном деле как CJ1P весьма ненадёжны, и ни один из них не может считаться истиной в последней инстанции. В этом нас убеждает случай, начавшийся в 1975 г. и вошедший во все работы, затрагивающие юридические аспекты ргани-мации, неожиданное окончание которого опубликовал в 199г New England Journal of Medicine 289 В апреле 1975 г американская школьница Karen QLinlan выпила с приятелями джин с тоником, добавив в него для «балдежа» седуксен и дарвон (ргороху – phen hydrochloride) – наркотический анапгетик Эта смесь вызвала у девочки остановку сердца, а сделанная СЛР восстановила только вегетативные функции В течение года Карен находилась на ИВЛ без всяких надежд на восстановление ее личности Родители Joseph и July Quinlan просили врачей больницы выключить респиратор и дать их дочери возможность умереть окончательно, но врачи отказались нарушать закон. В 1976 г. родители обратились в суд штата Нью-Джерси, который год спустя разрешал выключить респиратор. Респиратор выклю чили, но у девушки восстановилась спонтанная вентиляция, хотя множество раз до этого врачи не могли снять её с ИВЛ В таком бессознательном состоянии Карен Квич – лан прожила почти 10 лет и умерла от пневмонии в 1985 г. Патолог этой больницы Robert Good законсервировал мозг без морфологического исследования. Появление в 1988 г. метода компьютерной микроскопии позволило вернуться к морфологическому исследованию мозга для получения трёхмерной гистологической картины органа Оказалось, что кора головного мозга у К Квинлан не была поражена, большая часть остальных отделов также, а основное поражение нейронов было сконцентрировано в небольшой таламической зоне, окружающей эпифиз.

В начале СЛР в связи с накоплением СО, в венозной крови уровень С02 в выдыхаемом воздухе быстро растёт до 6-7, а затем – при достаточном лёгочном капиллярном кровотоке и эцеь 5атной вентиляции легких – быстро (за 2-3 мин) снижается до 4-5 Считается, что этот метод – один из лучших параметров мониторинга СЛР [118]. Измерение артериального давления манжеточ – ным методом при СЛР менее, конечно, надёжно, чем инвазивная артериальная тонометрия. Данные различных авторов свидетельствуют о том, что при катетеризации лучевой или бедренной артерии обычная СЛР даёт в среднем систолическое давление около 60 мм рт. ст и диастопическое – около 20 мм рт. ст [85] По мере развития ультразвуковой технологии определенное место в мониторинге кровообращения при СЛР займёт эхокардиография Уловить параметры центральной гемодинамики и размеры сердечных камер обычной трансторакальной эхокардиографией трудно из-за движений грудной стенки при закры том массаже. Однако весьма перспективным при СЛР является метод чреспищевооной эхокардио – графии, о чём свидетельствует появление в последние годы таких работ (85. 87.

Выпускаемые различными фирмами измерители артериального давления, основанные на плетиз – мографическом принципе, а также пульсоксимет – ры, бывают, как правило, недостаточно чувствительны, чтобы уловить и искусственный, и слабый спонтанный кровоток при СЛР. Оценка газов артериальной крови, например, пуль соксиметрия, для условий СЛР – не лучший метод мониторинга, учитыьая возможность артерио-венозного газового парадокса, описанного выше, когда уровень газов артериальной крови отражает только состояние легочного кровотока и вентиляции, но отнюдь не тканевой перфузии, на поддержание и восстановление которой как раз и направлена СЛР. Капнография выдоха. Удобным методом мониторинга, специфичным для условий CJ1P, является появившийся недавно метод оценки уровня СО в конечной порции выдыхаемого воздуха. Этот метод свидетельствует о наличии и кровотока, и вентиляции и является к тому же неинвазивным, посконь у выполняется быстродействующими анализаторами выдыхаемого уровня СО Рост СО_ в конечных порциях выдоха до 4-7 – признак достаточного кровотока и вентиляции легких и может служить хорошим мониторным критерием успеха СЛР Если С02 в конечной порции выдоха менее 0,5-1, это может свидетельствовать о двух ситуациях: ничтожной вентиляции или ничтожном капиллярном кровотоке.