Февраль 2011

Применение адреналина необходимо прежде всего для увеличения коронарного и мозгового кровотока Известно, что во время СЛР объём сердечного вы броса снижен в 3-4 раза, и, несмотря на его пере распределе тие и централизацию, коронарный и мозговой кровоток во время СЛР составляет, по данным различных авторов [85], только 4-15 нормального уровня. Благодаря а адреномиметическому эффекту адреналина, происходит перераспределение кровотока от периферических органов и тканей к миокарду и мозгу Правда, впоследствии, когда нормальный кровоток восстановится, это скажется на реперфузионны к расстройства ч, но, «запустив мотор» и сохранив мозг в первые минуты трагедии, мы хотя бы будем иметь материал, с которым можно будет работать (3, адре – нимиметиеский эффект адреналина облегчает восстановление собственных сердечных сокращений при асистолии, хотя он может быть опасен при фибрилляции На протяжении нескольких десятилетий адреналин применяется при СЛР в дозе 1 мг, однако в конце 80-х годов появилась серия исследований, доказывавших. что эффективность адреналина существенно возрастает при применении значительно более высоких доз – 0,10,2 мгкг, а не 0,02 мгкг, как раиее – т. е. для взрослого человека средних размеров доза адреналина составит 10-15 мг. Вопрос стоял настолько остро, что Национальная конференция США 1992 г. посвятила ему отдельное заседание.

Внутривенная инфузия. Это более перспективный путь, причем при возможности инфузии в центральные вены этот способ предпочтительнее, чем использование периферических вен. В обоих случаях медикамент должен быть немедленно «протолкнут» к сердцу инъекцией 20 мл физиологического раствора или 5 глюкозы Внутрилёгочное введение. Такие препараты как адреналин, атропин и лидокаин могут вводиться шприцом через тонкий катетер, введённый в интубацион ную трубку к бифуркации трахеи, поскольку всасывание препарата из лё«ких (при наличии собственного или искусственного кровотока) происходит почти столь же быстро, как при его введении в периферическую вену Метод внутрилёгочного введ«ния медикаментов при СЛР становится наиболее удобным и эффективным, что служит ещё одним поводом к обязательной интубации трахеи для проведения СЛР Производителимедицинского оборудования быстро среагировали на новую идеологию СЛР, и, например, фирма Rusch выпускает сразу 2 вида изделий для внутрилёгочной медикации при СЛР 1) АИД-адаптер (AID adapter), надеваемый на коннектор интубационноч трубки и содержащий тонкий катетер для внутрилёгочного введения медикаментов или непрерывного забора газов для анализа, например, при СО-мониторинге эффективности СЛР {см. ниже); оба действия могут осуществляться без прерывания любого метода ИВЛ, используемою при реанимации (рис. 51); Проблема дозировки адреналина Начиная с 1906 г., когда G. Crile и D. H. Dolley [42] впервые применили адреналин дня реанимации в эксперименте у животных, сомнений в необходимости адреналина при СЛР не возникало. Были лишь разноречивые мнения о том, применять ли его только при асистолии или при фибрилляции сердца также и в каких дозах и сколько раз его вводить.

Во-первых, адреналин должен попасть во все отделы миокарда, т е. в коронарный кровоток Для этого требуется движение криви, т. е. тот или иной способ искусственного кровообращения. Правда, это уело вие необходимо и при других путях введения медикаментов, но зато другие пути менее опасны. Во-вторых, игла может повредить миокард настолько, что в ходе последующего массажа сердца (особенно на фоне часто присоединяющегося синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания) иногда развивается гемоперикард с тампонадой сердца. В третьих, иглой могут быть повреждены легкие с последующим возникновением пневмотора» са и крупные коронарные артерии. Даже если рассчитывать только на механическую стимуляцию миокарда иглой (существует и такая теория), то и для этого есть менее рискованные средства – например, удар, нанесённый в область грудины Пээтому внутриссрцечная инъекция адреналина (введение его в полость левого желудочкг) показано только при прямом (открытом) массаже сердца и с использованием обычной инъекционной иглы.

Пригодными для условий СЛР следует считать тайм – циклические респираторы, у которых фа$ы вдоха и выдоха сменяются по установлении заданного времени, причём продолжительность фазы вдоха должна бь? ть не менее 50 времени цикла. В последние годы появились и высокочастотные транспортные респираторы, хотя место высокочастотной ИВЛ во время СЛР ещё не определено окончательно. Этот вопрос мы рассматриваем в другой книге [12]. Траисларингеальиая струйная ИВЛ Этот метод получает всё большее распространение в практике СЛР, в том числе при транспортировке больных. Суть метода заключается в пункции персгнещитовидной мембраны гортани (conus elasti – cus) толстой иглой-канюлей (13-15 размера), имею Щей на дистальном конце боковое отверстие Игла соединена через переходник, имеющий ручной прерыватель, с источником сжатого газа (давление не менее 3,0 атм для взрослых). При пуске газа струя движется в легкие, засасывая воздух через верхние дыхательные пути, которые служат диффузором [12], в связи с чем должна быть обеспечена достаточная проходимость дыхательных путей выше иглы При высоком сопротивлении (в том числе при сжатии грудной клетки во время массажа) легкие могут не успеть раскрыться, в связи с чем продолжительность струи должна быть достаточно большой, а эффективность эжекции контролирована по расширению грудной клетки Аналогично действует катстерная высокочастотная ИБЛ. подробно рассмотренная в других книгах [12. 15], однако эффективность катетерной высокочастотной вентиляции в условиях СЛР пока не изучена.

Транспортировка больных с применением автоматических респираторов в ходе СЛР даёт лучшие результаты,’ чем при использовании ручных. Однако к недостаткам автоматической ИВЛ при транспортировке следует отнести необходимость пневматического или электрического привода. В практике СЛР и транспортировке больных автоматические портативные респираторы успешно применяются свыше 20 лет, однако в последние годы считается, что прессоциклические респираторы не должны использоваться в этих условиях. Дело в том, что респиратор, меняющий фазу вдоха на выдох по достижении заданного давления, окажется неэффективным если вдох совпадет со сжатием грудной клетки или возникнет временное препятствие в дыхательных путях. Поэтому Национальная конференция США по СЛР в 1992 г. отнесла прессоциклические респираторы в условиях СЛР к классу III, т е. к необоснованным методам, которые могут быть опасны и не рекомендуются к применению [57].

Ручные респираторы с гофрированным мехом используются гак же, как и саморасправляющиеся мешки. Их несколько большее удобство состоит в том. что, как правило, мехи соединены с маской гофрированным шлангом, а дно меха может пристёгиваться к поясу реаниматора. Кроме того, с помощью мехов можно осщес-вить отсасывание содержимого из дыхательных путе й при отсутствии специального аспиратооа. Автоматические респираторы Существуют портативные автоматические респи раторы вдувания, достаточно надёжные, чтобы обеспечить их эффективность в условиях СЛР и неот ложной помощи. Такие респираторы должны бьпь не только малогабаритными, но и простыми в управлении. Неотложную ИВЛ с помощью автоматических респираторов в большинстве случаев ведут через инту – бационную трубку. Режим ИВЛ подбирают по харак теру выдоха, минутному и дыхательному обьёму вентиляции, частоте дыхания, пиковой величине и кривой давления вдоха и выдоха, продол жительности фаз вдоха, выдоха и паузы. Регулировать все перечисленные параметры независимо друг от друга не позволяет ни один из существующих респираторов, поэтому подбирая один или два параметра ИВЛ, изменяют в нужном направлении остальные.

Ручные реепираторы К группе ручных респираторо относятся аппараты, в которых для вдувания воздуха в легкие используется мышечная сила рук Наиболее распространены два типа ручных респираторов – саморасправляющиеся мешки и гофрировЯнные мехи. Более широко применяются саморасправляющиеся мешки – отечественные и зарубежные. Каждый такой респиратор имеет три функциональные части: мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств; безвозвратный клапан с адаптером для маски, воздуховода или интубационной трубки, который позволяет осуществляться пассивному выдоху в атмос феру; впускной клапан со штуцером для обогащения дыхательной смеси кислородом. Рекомендуемый объём вдоха – 10-12 млкг. Зна чительное превышение объёма приведет к раздува нию желудка с вытекающими (иногда в буквальном смысле) отрицательными последствиями – регургита – цией желудочного содержимого с возможной его ас пирацией и подпиранием диафрагмы, ограничиваю щим вдох.

В примитивных условиях вместо скальлеля можно использовать перочинный нож, бритву, а вместо трубки – цилиндр от авторучки, кусок резиновой или пластиковой трубки от фонендоскопа и др Выпускаются специальные кониотомы, например, фирмы Riisch (рис. 50). который состоит из бритвы жала для рассечения кожи, троакара для проведения в гортань специальной канюли и самой канюли. Производство кониотомии с помощью такого инструмен та значительно облегчается: инструмент прикладывают к области мембраны, проводят кониотом в гортань, где оставляют канюлю и убирают кониотом. Перечисленные выше методы – от ключа жизни цо конистомии – относились к различным способам соединения цыхательных путей пострадавшего с источником газа, вхуваемого в легкие при СЛР. В качестве такого источника используют выдыхаемый воздух реаниматора и респираторы – ручные и автоматические.

Найти мембрану сравнительно легко. Если ориен – тироьаться от верхней вырезки щитовидного хряща, то спускаясь по средней линии, обнаруживаем небольшую впадину между передней дугой перстневид ного хояща и нижним краем щитовидного – этс и есть перстнещитовидная мембрана – ‘»gamentum сп – cothyroideum. У женщин и детей щитовидный хрящ может контурироваться хуже, чем перстневидный. Тогда, продвигая палец вверх по средней линии от яремной вырезки грудины, обнаруживаем выступающий перстневидный хрящ, выше которого находится мембрана. Голосовые связки расположены чуть краниаль – ней мембраны, поэтому г. ри кониотомии они не повреждаются. Техника операции. Положение головы – максимальное разгибание назад, нижняя челюсть поднята, подлопаточные области – на валике высотой 10-15 см Большим и средним пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем определяют мембрану, над которой делается поперечьый разрез кожи около 1,5 см Вводят указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упира лась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану, вводя через огвсрстие в трахею пластиковую или металлическую трубку. Остановки кровотечения, как правило, не требуется; манипуляция занимает 15 – 30 с. В срочной ситуации стерильность соблюдается весьма относительно, хотя нарушать её при наличии спокойных условий, конечно, не следует. А могут ли быть условия спокойными, если потребовалась конио – томия?

Выбор назо – или оротрахеальной интубации зави сит от целей, ради которых применяется интубация трахеи. Для срочной искусственной вентиляции легких при СЛР чаще применяется оротрахеальная интубация, так как выполнить её легче Многочасовую или мноюсуточную вентиляцию лучше осуществлять через назотрахеальную трубку, поскольку в этом случае дискомфорт выражен меньше, Сущность метода. Кониотомия требует для своего выполнения несколько десятков секунд, в отличие от трахеостомии, для которой нужны минуты (да и то – при условии, что вы специально тренировались). ренировка, конечно, нужна и для кониоюмии, но всё же менее интенсивная, чем для трахеостомии. Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем шитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани. Между ней и кожей имеется незначительная прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы, за исключением не слишком опасных перстнещитовидных артерий.