Ноябрь 2010

Функциональный контроль: а) гемодинамики (частота и характер пульса, артери ального и центрального венозного давления, ЭКГ, ангиографический контроль проходимости лёгочных сосудов), 6j дыхания (оценка альвеоло-артериального различия 02 и СС, аэродинамического сопротивления дыхатель ных нуге -), ь системы крови (свёртывающие свойства). Оценка предшествующей патологии: возраст, ожирение, операции в малом тазу или на сосудах, наличие варикозных вен нижних конечностей, застойная сер дечная недостаточность, характер инфузионной терапии Дифференциальная диагностика проведение альтернативных тестов на инфаркт миокарда, астматический статус, амниотическую. жировую или газовую эмболию Глубина и качество анестсзии Функциональный контроль больного: мониторинг дыхания, кровообращения, центральной нервной системы, нейромускулярной проводимости, диуреза Функциональный контроль аппаратов: контроль контура (клапаьы, влажность и др.). дозиметров. газов-носителей, абсорбера, давлений и др.

Сложный мониторинг Мониторингу подлежат все больные, ведущиеся различными службами МКС – в операционной и в восстановительной палате, в отделении гштенсивной терапии, машине скорой помощи и в санавиатран – спорте. Степень сложности и объем мониторинга зависят от следующих факторов: тяжести состояния больного, инвазивности диагностического и лечебного воздействия, возможностей лечебного учреждения Главным в выборе объема и сложности монито ринга остаётся рациональный подбор параметров исследования для данного конкретного больного с учетом индивидуальных особенностей (например, одновременный мониторинг функций матери, плода и процесса обезболивания родов или интенсивной терапии, включая оперативное рпдоразрешение). Вместе с тем, современный сложный мониторинг не может ограничиться только динамическим функциональным контролем, а требует введения в компь ютер дискретных данных. Рассмотрим это на 4 при мерах: диагностики молниеносной формы тромбоэм болии лёгочной артерии (ТЭЛА), оценки глубины и качества анестезии, принятия решения о переходе с искусственной вентиляции лёгких на спонтанную и объективизации тяжести состояния больного в отде лении интенсивной терапии Диагностика ТЭЛА Для устаноьления диагноза на основании монито ринга требуется решение следующих задач.

Спектр инфракрасного пучка света, направленного на лоб больного, меняется в зависимости от насыщения кислородом тканей мозга и черепа. Два датчика улавливают этот спектр один, расположенный вблизи источника, оценивает уровень оксигемоглобина тканей черепа, другой – отдалённый – черепа и мозга. Данные о насыщении кислородом гемоглобина мозга получаются путем автоматического вычитания первой величины из второй 161J. Недостатком метода является то, что определяет ся насыщение не только артериальной, но и венозной и капиллярной крови Однако достоинства метода велики: он неинвазивен, даёт непрерывную регистрацию и чувствительнее к гипоксии, чем даже ЭЭГ. Так, при клинико-экспериментальном сниже нии SaO до 90 измерение SHbC среагировало че рез 22±1 1 г, а ЭЭГ – через 113±59 с. Используетсяспециальный мозговой оксиметр – INVOS 3100 – Somanetics [76, 77] Особое значение в повседневной практике МКС имеет мониторинг боли и болевого синдрома, рассматриваемый подробно в другой книге «Этюдов критической медицины». Разработаны неинвазивные методы контроля боли (измерение кожно-гальваническо го рефлекса и др ) и инвазивные, причём на оснозе мониторинга боли реализуется ауторегулируемая анал – гезия (рис 14).

Центральная нервная система Неинвазивные методы электроэнцефалография эхоэнцефалография Инвазивные методы контроль внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости. Специальный интерес в мониторинге ЦНС имеет непрерывное измерение кислородного гомеостаза в мозгу при различных воздействиях на ЦНС и другие системы Существуют инвазивный и неинвазивный методы такого мониторинга. Инвазивиый метод – непрерывное измерение поглощения кислорода мозгом. Для этого вводятся фибро – оптические датчики в любую артерию и внутреннюю яремную вену, где непрерывно измеряется насыщение гемоглобина кислородом Произведение артерио – венозного различия на объём мозгового кровотока дает величину поглощения мозгом i 1Слорода [79] Неинвазивный метод поразителен – это инфракрасная отражательная спектроскопия, суть которой состоит в следующем.

Непрерывный мониторинг кислородного гомеоста – за в мозгу рассмотрен в этой главе ниже Метаболизм Инвазивными и расчётными методами могут быть мониторизированы все показатели метаболизма. Н ибольшее значение имеет контроль рН, BE и других параметров кислотно-основного состояния артериальной крови, К+ плазмы и эритроцитов, ос – моляльности, уровня альбуминов и других белков плазмы, температуры тела в разных точках (слуховой проход, кожа, прямая кишка и др.). В последние годы появилась возможность мониторинга некоторых метабодических параметров с помошью ион-селективных электродов непосредственно у постели больного в отделении интенсивной терапии или на операционном столе. Проба крови берется многократно, поскольку анализатор соединен непосредственно с сосудом Анализ отнимает минуты (само измерение – десятки секунд), и таким методом могут быть измерены рН. К, Na, Са (в том числе ионизированный, что особенно важно в условиях МКС), Mg, CI, NH4, глюкоза, а также (с применением других электрометодов) гематокрит, р02 и рС02.

От забора крови для исследования до получения результата проходило не менее 2 часов, и поэтому метод бып физиологическим, но его значение для повседневной клинической практики было минимальным Помогла эпидемия полиомиэпита в Скандинавии, разразившаяся в начале 50-х годов, когда свыше 30П больных в Копенгагене требовали искусственной вентиляции легких, режимы которой надо было контролировать по газам крови Пол Аструп к 1954 г. разработал метод измерения напряжения С02 (рСО,) крови на основе электрохимического измерения рН. В 1954 г Р. Стоу изобрел полярографическии электрод для измерения рСО. усовершенствованный в 1958 г. Д. Северингхаусом В 1956 г Л Кларк раз работал полярографический электрод для определения рС крови, и к 1960 г появились первые при боры поначалу только фирмы Radiometer AS Копенгаген), пригодные цля повседневной клинической практики, но ещё не для мониторинга! В 70-е годы начинается новый этап в мониторин ге газов крови – открытие оптодной технологии измерения и регистрации рН, рО и рСО., Оптод – оптический аналог электрода – прозрачный датчик передающий сигнал но оптическому волокну Измерение рН, рО и рСО. происходит с помощью инди 1 аторов по принципу «абсорбции отдельных зон спеь тра или флуоресценции При этом диаметр датчика не превышает 620 рк [54] Точность измерения рН. рСО, и рО оптодами достаточно ьысока. и помещенные в артериальный или венозный сосуд, они дают непрерывную информацию об измеряемых параметрах [28] Уже создан прибор для непрерывного внутрисосудистого мони торинга рН, р02 и рСО – «Puritan Bcnnett-ЗЗОО».

В мониторинге дыхания особое место занимает контроль газов крови. Уже упоминавшаяся пульсокси – метрия, с помощью которой неинвазивным путем измеряется SaO, – насыщение кислородом артериальной крови, и чрескожное измерение РаО и РаС02 – напряжения газов артериальной крови – являются промежуточным этапом (читателю сейчас станет ясно, почему промежуточным) долгого пути, который прошла клиническая физиология и биохимия газов крови. Ведь впервые еще Р Бойль, основываясь на экспериментах по дыханию, заявил свыше 3 веков назад, что «кровь выделяет пузырьки газов». Потом стали известно, что газы эти – кислород и углекислый газ, по количеству которых в крови стали судить о наличии и о степени дыхательной недостаточности. Однако до клиники было очень далеко, и лишь с 1924 г стал использоваться в клинической практике громоздкий ма – новакуумметрический ртутный аппарат Ван-Слайка.

Дыхание Нсинвазиеные методы определение объемов вентиляции (волюметрия и магнетометрия размеров грудной клетки), Рд02 и Р СО (масс-спектрометрия, парамагнитный рсюнанс, капнография выдыхаемого воздуха). Ра02 и Р? СО (чрескожная полярография, спект – рофотомет )ия), общее дыхательное сопротивление (метод форсированных осцидляций) [6] Примером такого неинвазивного дыхательного мониторинга может служить серия отечественных пуль – соксиметров «Оптим» (рис 12) и портативных, при – Инвазивные методы: контроль газов крови, показателей классической механики дыхания с введением пчщеводного баллона. Расчётные методы: определение альвеолярного шунта, дыхательного мертвого пространства. Особое значение имеет расчёт поглощения О в соотношении с доставкой О [103]. Известно, 4tj при полиор ганной недостаточности метаболизм тканей нарушен и поглощение О. снижено.

Метод использовался для многих целей – измерения легочного артериального давления, давления за клинивания, приравниваемого к легочному капилляр ному давлению, и других внутрисердечных давлений, для измерения сердечного выброса методом термо – флоуметрии и насыщения кислородом смешанной ве нозной крови. Получаемый объем информации при этом мртоде весьма велик, и им увлекаются многие на протяжении двух десятилетий, создавая, как гово рит названием своей статьи крупнейший специалист по физиологии и патологии дыхания Юджин Робен «культ катетера Сван-Ганца». Голоса сторонников и противников применения этого метода звучат в литературе одинаково убедительно хотя в Q0-e годы применение катетеризации легоч ной артерии как метода мониторинга сократилось. Главным дос гоинством метода является значительный объем получаемой информации о центральной гемодинамике и дыхании, Главный недостаток – инва – зивность метода и связанные с ней осложнения Расчётные методы определение сосудистого сопротивления в большом и малом круге, работа желудочков и др Подробнее мониторинг кровообращения рассматривается в другой книге «Этюдов критической медицины».

Тем не менее, в медицине критических состояний трансэзофагеапьная эхокардиография имеет особо важное значение, учитывая бессознательное состояние больного, его горизонтальное положение, необходи мость исследования на месте (в операционной и в палате) Метод даёт возможность оценить не только асинергию миокарда и её компоненты, а следова тельно, и ишемию, но и всю центральную гемодинамику – с выбросом обоих желудочков, конечно-систолическим и диастолическим объемами и др. Инвазивные методы. Среди инвазивных методов мониторинга кровообращения часто используется ка тетеризация вен и артерий для прямой тонометрии (центральное венозное давление, артериальное давление и др). Как празило, пункция и катетеризация сосудов используется не только для тонометрии, но и для взятия проб крови (см. ниже) и проведения через сосуды датчиков монигорных приборов, а так же для проведения инфузионной терапии Рассмотрим это на примере катетеризации лёгочной артерии, получившей широкое распространение с начала 70-х годов, после введения в клиническую практику катетера Сван-Ганца (Н J. C Swan, W. Ganz).