Январь 2011

Вспомогательное кровообращение Метод искусственной поддержки кровообращения при остановке сердца в эксперименте был впервые описан в 1967 г. [94]. С тех пер проводилось много экспериментальных и клинических исследований с применением вспомогательного искусственного кровообращения в его различных вариантах на фоне текущей CJIP. Изучали эффективность ьнутриаортальной контрпульсации ритмично раздуваемым гелиеьым баллоном, применяли раздуваемый противошоковый костюм с двойными стенками, усиливающий центральный кровоток за счёт сокращения периферического, изучали и другие методы. Все они не вышли за пределы любопытных (в том числе – клинических) экспериментов, но пока еще ье доказали свою пригодность как средства, повышающего эффективность СЛР. Оптимистичнее выглядит применение вспомо1атель – ного искусственного кровообращения с помощью аппарата искусственного кровообращения, снабжённого оксигенатором и теплообменником. Аппарат присоединяется к бедренным (или даже шейным) сосудам и перфузирует оксигенированную и охлажденную кровь. Выпускаются портативные перфузоры с минимальным объёмом камеры (например, английский аппарат «Bard»), которые способны поддержать кровоток в организме, оксигенировать кровь и охладить мозг во время СЛР.

Немаловажным условием для эффективного использования прямого массажа сеодца является умение быстро сделать торакотомию Во времена реаниматочогичес – кой юности автора (конец 50-х годов) его молодые сотрудники и обучающиеся врачи получали зачёт по СЛР лишь в том случае, если выполняемая ими то – ракотомия – от начала кожного разреза до первого сжатия сердца – укладывалась в 20 с. Думается, что это не предел скорости для такого действительно срочною дела. Говорят, что в доброй старой Англии шекспировских времён один из способов так на$ываемой квалифицированной кати состоял в том, что палач должен был столь искусно и быстро вырезать из груди казнимого его сердце, чтобы тот успел увидеть свое бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждение его высокого класса. Поскольку сознание после остановки мозгового кровотока исчезает через 10-12 с, то, надо полагать, английские палачи тех времён успели бы сделать 2 торакотомии за тот срок, который автор книги отпускал своим сотрудникам для того, чтобы начать прямой массаж сердца.

Показаниями к прямому массажу сердца счита ются остановка сердца во время внутригрудных one рации, наличие перш чрциальной тампонады сердца, массивная тромбоэмбилия лёгочной артерии, напряжённый пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника. Полагают что отсутствие признаков эффективности закрытого метода СЛР в течение 5 минут является показанием к прямому массажу Правда, не г статис – тичес и достоверных подтверждений того, что прямой массаж сердца, примененный при неэффективности непрямого, восстанавливает или продлевает жизнь реанимируемых больных, однако мы полагаем, что Ьсть ситуации, когда это следует делать. Не та уж часто возникает возможность и необходимость выполнять прямой массаж сердца во вне – больничных условиях, хотя бывают весьма знамен – гельные случаи. Так, 22 июня 19S5 г. известный американский хирург и один из основоположни ов реаниматологии Клод Бек увидел в вестибюле больницы, где он работал, лежащего на полу без признаков жизни 65-летнсго Альфреда Рэнсома, тоже вра ча, который (как потом выяснилось) пришел сделать динамический ЭКГ-контроль своей ишемической бо лезни сердца, но не успел. К. Бек сделал ему здесь же на полу вестибюля левостороннюю торакотомию прямо через жилет и рубашку, начал прямой массаж сердца и провел электрическую дефибрилляцию се тевым током У больного полностью восстановилось всё – кровообращение, дыхание, метаболизм и психические функции Даже рана грудной клегки зажила первичным натяжением (надо полагать, что док гор А. Рэнсом не предвидел у себя прямого массажа и не стерилиювал свой жилет и рубашку, направляясь в больницу). Он прожил ещё 28 лет, работал частнопрактикующим врачом и умер в 1983 г. в 93 – летнем возрасте, пережив своего спасителя.

Суть этого, изучаемого в настоящее время, мети ia основана на принципе высокочастотной внешней ИВЛ по методике Замира Хайека (Z. Hayek). Доктор Хапек использует кирасный респиратор с кирасами нескольких размеров Прозрачная жесткая кираса герметично пристёгивается к грудной клетке больного, и под ней с помощью мощного компрессора создаётся чередуемое давление и разрежение, во время которых происходит выдох (при компрессии) и вдох (при декомпрессии). Доктор Хайек предложил метод для ведения больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью и главным достоинством метода считает отсутствие необходимости в интубации трахеи. Изучение прямого массажа сердца проходило практически одновременно с исследованием непрямого, однако после 1960 г., когда закрытый массаж стал доступен широким массам людей, не имеющих медицинского образования, применение и изучение прямого массажа сердца резко сократилось. Тем не менее, делаются попытки срагнить его эффективность с непрямыми методами СЛР как в эксперименте у, ивотных, так и у человек, но однозначных выводов пока не сделано 102].

Авторы в обоих случаях использовали кулак подло женный под грудину, что, по их мнению, должно было улучшить сжатие сердца при «массаже» со спины Приведена даже компьютерная томограмма среза грудной клетки в области сердца с кулаком под грудиной и без кулака, и делается вывод в пользу кулака. Использование этего веского (в любых ситуациях) аргумента, тем не менее не убеждает нас в необходимости испол! зования кулака под грудиной при закрытом массаже грудной клетки со спины. Если исходить m грудного насоса как главного механизма СЛР. то сжатие грудной клетки с любой стороны, создающее достаточное внутригрудное давление, должно быть эффективным в создании адекватного искусственного кровообращения. Примером могут служить метод жилетнои реанимации, рассмотренной выше, а также кирасная СЛР Во всяком случае, следует иметь в виду, что, если останоька сердца у больного произошла в положении на животе, не обязательно переворачивать его на спину (Тем более, когда это затруднено или невозможно), а надо сразу начинать СЛР в этом положении.

Таким образом., КАР является ярким примером воздействия дьиания на кровообращение, но для её осуществления требуются два важных условия: больной должен быть в сознании и иметь достаточную мышечную силу. По своей сути КАР напоминает глоссо – фарингеальное дыхание — метод, с помощью которого больные при патологическом выключении дыхательных мышц умеют накачивать в лёгкие воздух специальными движениями языка [9]. Очевидно, больным с поражениями сердца, при которых часто возникает фибрилляция, надо не только иметь в кармане антиарит – мические средства, но и владеть методикой КАР, которую они смогут применить, как только появится предвестники фибрилляции сердца, но еще не выключилось сознание (многие больные знают такие предвестники и ситуации, при которых они возникают). Разумеется, КАР не может заменить существующую в настоящее время систему реанимации Однако больные с высоким риском остановки сердца, обученные этой методике и своевременно её примеьяю щие, смогут с полным основанием утверждать, что им пережить свою внезапную смерть – это раз-другой кашлянуть, потому что они её могут «проКАР – кать». «Карканье» больных в кардиологических отделениях с ненадёжными монигорными системами (далеко ли надо ходить за примерами) – это и сигнал персоналу, и срочная самопомощь В 1992 г. группой анестезиологов из Университетской клиники на Тайване [1191 опубликованы два случая успешной CJ1P, когда больных, расположенных на операционном столе в положении на животе, реанимировали сжатием грудной клетки со спины. У обоих больных арт-фиалььое давление во время реанимации было около 100 мм рт ст. свидетельствуя об удовлетворительном искусственном кровотоке.

В первой фазе в грудной клетке создаётся разрежение – 10-20 мм рт. ст. и в легкие входит воздух, а во все сосудистые ёмкости грудной клетки, в том числе в легкие – кровь. Во второй фазе голосовая щель закрывается, дыхательные мышцы (включая диафрагму и мышцы живота) на короткое время (0,2 с) сжимают грудную клетку до давления 100-300 мм рт. ст. В третьей фазе голосовая щель мгновенно открывается, и из лёгких, благодаря высокому внутрилёгочному давлению, вырывается поток воздуха, удаляющий мокроту, а давление снижается до нуля. После одного вдоха (I фаза) может быть несколько чередующихся вторых и третьих фаз. Во второй фазе – вследствие высокого внутри – грудного давления – кровь выдавливается из сосудистых ёмкостей грудной клетки. Однонаправленные клапаны, имеющиеся в сосудистых системах грудной клетки, включая камеры сердца, могут направить кровь из лёгких только в аорту – через левое предсердие и желудочек. Следовательно, если при фибриллирующем сердце больной будет кашлять достаточно часто, он сможет поддержать кровообращение до исчезновения фибрилляции. По данным J. M. Criley с соавт. (1986), экспериментальные, рентгенологические и клинические наблюдения показали, что при КАР создаётся градиент давлен] i между 1евопредсердным и аортальным давлением около 20-0 мм рт. ст., обеспечивающий коронарный кровоток Мозговой кровоток оказывается в ещё лучших условиях, так как аортальное давление при кашле составляет свыше 100 мм рт. ст [см. 8] Специально обученные этой методике больные при возникновении фибрилляции сердца могут поддерживать кровообращение в течение времени, необходимого для выполнения электрической дефибрилляции Более того, больные с резко выраженной брадикардией могут в паузах между систолами дополнять кровоток кашлем Такой же эффект, подтверждённый эхокардиографией, наблюдается при снижении сердечною выброса из-за разных причин.

К недостаткам метода АКД надо отнести дополнительные физические затраты реаниматора. По эргоно – метрическим измерениям А. А. Ивановой, выполненным на нашей кафедре, затраты энергии на выполнение АКД, увеличиваются в 2-2,5 раза сравнительно со стан дартной СЛР, в связи с чем реаниматоры должны чаще меняться. А не совместить ли кардиопамп с поршневым реаниматором? Кашлевая аутореанимация Одним из сравнительно новых приемов, основанных на представлении о грудном насосе как главном двигателе кроии при СЛР. является так называемая кашлевая аутореанимация (КАР) Суть метода заключается в том, что во время кашля в грудной полости создаётся резко повышенное давление, которое должно «выдавливать» кровь в аорту. Кашлевая аутореанимация (КАР) впервые быпа предложена J. M-Сг»гу в 197ь г. и основана на физиологических эффектах кашля, который можно разделить на три фазы: глубокий вдох, сжатие воздуха в легких при закрытой голосовой щели и мгновенное выдыхание воздуха, когда голосовая щель открывается (рис. 39).

происходит ли в фазе компрессии обструкция мелких дыхательных путей, и если происходит, то как это отражается на газообмене с учётом последующей фазы активной декомпрессии? (Наша гипотеза, которая сейчас исследуется. А. КД, несмотря на сжатие мелких дыхательных путей, должна обеспечить адекватную альвеолярную вентиляцию); если совместить АКД с постоянной компрессией живота (например, с помощью раздувной манжеты), то кровоснабжение мозга и миокарда должно улучшаться, а что произойдёт с вентиляцией легких, учитывая ограничение движений диафрагмы? (Наша гипотеза, альвеолярная вентиляция не нарушится, т. к дыхательные объемы при АКД малы и не требуют значительных экскурсий диафрагмы); 3) если две первые гипотезы подтвердятся, можно ли отказаться от дополнительной искусственной вентиляции легких как обязательного компонента СПР? (Наша гипотеза. от вентипяции лёгких по методу вдувания отказываться не следует, если её удаётся осуществить без значительного дополнительного труда; во – первых, она улучшает искусственный кровоток, а во – вторых, подстрахует нас при недостаточной вентиляции из-за патологии легких, грудной клетки и др.).

Частота «внешней» венги ицин при АКД состав тяет около 80 в мин Нашим сотрудником А А Ива – новои проведено специальное исследование вентиля ции и газообмена при АКД у больных, находящихся на ИВЛ в связи с внелёгочной пато югией, тс при интактных it»п. их (рис. 8). У больных выг тючати респиратор и проводит АКД в 1ечение нескольких минут. Ьыли получены следующие результаты (табл. II). Отметим, что исследование проводилось при нормально работающем сердце, но это может влиять только нэ газообмен, но не на вентиляционные объёмы. Полагаем, что есть все предпосылки для использования АКД-СЛР без дополнительной вентиляции легких. Вместе с тем проблема эта не столь проста, как это может показаться. Ясно, что обеспечение проходимости верхних дыхательных путей при АКД – столь же важная зада ча, как и при стандартной СЛР с дополнительно! ИВЛ Но далее следуют вопросы, требующие клини – ко-фкзиологического изучения: