Ноябрь 2010

В-третьих, когда патогенез становится танатоге – незом а именно так обычно и бывает в МКС. надо иметь возможность для объективного прогноза с учетом рассмотренного в главе 2 анаииза стоимость – эффективность. Больные, набравшие до 10 баллов, относятся. I классу тяжести и требуют наблюдения и ухода, но не интенсивной терапии. При 10-15 баллах (II класс) больные требуют профилактических действий, а при 15-25 баллах (1 I класс тяжести) – мо титоринга и интенсивной терапии силами сестер При IV классе тяжести (25-4о баллов) ботьным не Очходима интенсивная терапия, выполняемая бригадой врачей и сестёр. Недостато! шк 1лы TISS состоит в субъективно! оценке потребности в том или ином методе jnai – ностики и лечения. Кроме того, надо учитывать возможности лечебного учреждения, где некоторых методов может не оказаться, и их не назначают. Большее распространение имеют системы APACHL – L II, III. впервые предложенные в 1у81 г. W. A Knauss с соавт.

Но у слова monere есть еще одно значение наказывать: это значение термина надо отнести к тем специалистам, которые посчитают, что наличие мониторинга, пусть даже самого современного и совершенного, освобождает врача от необходимости дмать. Зачем ооъе»тавизировать тяжесть состояния больных вообще и в МКС в особенности? Ьо-первых, точное выражение тяжести состояния необходимо для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении боль ных Чтобы объе тивьо оценить эффективность терапии при использовании разных методов лечения какой то патологии и нового метода – для лечения разных болезней, требуется количественое выраже ние тяжести состояния больных Во-вторых, необходимы надежные критерии для распределения адровых и материальных ресурсов при их ограниченности в конкретных условиях Тяжесть состояния больного является одним из Tj4ix критериев.

Мониторинг IV степени сложности (фун. циональ ныи контроль + аларм система + установление диаг ноза + интенсивная терапия) – это по1раничное состояние с искусственным интеллектом и с г иборги – зацией человека, но как ни хотелось бы автору по говорить о них, все же эти проблемы лежат за пределами ДаННОИ КНИГИ. Но если вернуться к началу эток главы – этимо логическому поиску – то можно отметить, что л? тинское monere, помимо уже рассмотренных там зна чений, имеет еще одно, вдохновлять, воодушевлять учить, наставлять. Мониторинг может и должен вдохновить студента или врача на изучение критического состояния и всё разрастающейся и становь щейся всё более эффективной науки МКС Возмож ности мониторинга, уже сейчас граничащие с научной фантастикой, воодушевляют нас на осознание беспредельности открывающихся перед МКС возмож ностей А. И М; ‘инпп. Ллтпнско русский словарь,- М Госн-щл иностранных словарей, 1У52 – с. 430 431.

Не думаю, что дело только в стандарте мониторинга Риа в любой специальности зависит и от характера патологии, и от непрерывного с. г юоба – зования специалиста, и от осознания им своей «вредности», и от многого другого В последпе ките «Этюдов» мы специально рассматриваем jt проб ie му. но здесь хотели бы отметить, что стандарты мониторинга должны воити в повседневную практику специалистов по МКС. Не обязательно, чтобы jto был сверхсложны! мониторинг но заметим, что в нашей стране маю при меняется даже Таьой сравнительно простои стандарт анестезиолог ического моннторпш а. ь жтроль тонов сердца через пищеводный фо нендоскон (тонкостенный баллончп. с трубкой и ушным наконечником, занимающим одно ухо анесте nio. ioiа). пульсоксиметрия. контроль давления вдоха респиратора с аларм системой (нарушение проходимости дыхательных путей или нарушение герметичности сразу отразятся на том критерии), контроль диуреза при продолжительных онера циях.

вентиляция пальпация или наблюдение дыха – тельного мешка, аускультация легк ix, контроль СО в конечной порции выдыхаемого воздуха (предпоч тительный метод) или потока выдоха; кровообращение-, пальпация пульса, аускульта ция сердца, контроль кривои внутриартериального давления, плетизмография или пульсоксиметрия, ультразвуковой контроль периферического пульса Контроль нарушения герметичности дыха тельного контура при автоматической вентиляции легких обязателен. Должен применяться прибор, дающий звуковой сигнал при разъединении частей ды хательного контура. При общей анестезии наркозным аппаратом концентрация кислороОа в дыхательном контуре больного должна быть измерена анализатором с установленным нижним пределом для аларм-сигнала. 7 Должна быть возможность измерить температуру тепа больного при общей анестезии, чтобы уловить гипотермию или злокачественную гипертермию Применение Гарвардского стандарта мониторинга не замедлило сказаться на безопасности больных. До применения стандарта (1976-1985) осложнения в операционной возникали с частотой 1 75.70U больных а за следующие 5 лет с обязательным стандартом (1985-1990) – 1 392 000 При этом смертельные исходы в те же периоды были 1:151.400 и О [46] Контакт со страховыми i омпаниями. которые раз и были инициаторами введения мониторинг а. выявил 7-кратное снижение страховые выи u ш анестезию За jto время рейтинг риска в aiiccieni ологии снизился с 5,2 до 2,5. в хируршп нот и не изменился (с 5,2 до 4,8). а в акушерстве-i мнеко – логии – даже вырос – с 7,2 до 7,5.

Однако стандарт нужен и для врачей МКС, которые могут полениться испопьзовать мониторинг, переоценить свои знания и опыт или понадеяться на знаменитый «руЬк й авось». Второй по времени стандарт мониторинга для анестезии, создан ный в Гарварлском университете (родине эфирного наркоза) в 1985 г, как раз был предназначен по высить бдительность анестезиологов, чтобы снизить число осложнений и страховые выплаты – он был подсказан страховыми компаниями, оплачивающими ошибки врачей и другие несчастья в медицине Этот Гарвардсьий стандарт мониторинг включал следующее [48]. Анестезиолог или сестра-анестезист постоянно должны находиться в операционной, пока проводится общая ити регионарная анестезия Исключение может быть сделано лишь для прямой известной опасности например, облучения, но и здесь мониторинг больного лолжен быть обеспечен заранее У всех больных при обшей, внутривенной и регионарной анестезии артериальное давление и пульс лопжны измеряться не реже, чем 1 раз в 5 минут. 3 Каждому больному непрерывно проводится электрокардиоскопический контроль от начала введения в анестезию и в течение всей анестезии. 4 Во время общей анестезии анестезист должен проводить непрерывный мониторинг вентиляции и кровообращения больного Для этого должен использоваться хотя бы один из перечисленных ниже методов или их эквиваленты:

Современный мониторинг относится только к соматическим функциям, но как же быть с психоэмоциональной сферой, без которой человек – это всего лишь вегетабль0 Действительно, как мы уже отмечали в ой главе, психоэмоциональная сфера человека пока еще не поддается мониторингу, хотя такие попытки целают – ся. В определенных разделах МКС решение такой проблемы очень важно, например, при ведении так называемых безнадежных больных и в других сходных ситуациях. Пока мы имеем лишь возможность внести в компьютер пункты волеизъявления больно го, например, его требование не реанимировать, отказ от каких-то методов искусственной поддержки жизненных функций или, наоборот, желание кркие то методы получить Тем не менее, уже сейчас создаются важные мониторно-экспертные системы, облегчающие, например, установление диагноза смерти мозга, что бывает подчас очень трудным (например BRAINDEX) [97] Если произошла неудача при мониторинге вы сокой степени сложности – низкая эффективность лечения, осложнение, смерть – кто ответственен за это – лечащий врач, дежурный персонал, программист, инженер, состояние техники или медицины9 Видимо, в такой вполне вероятно! ситуации дол жно действовать одно из основных положений юриспруденции каждый отвечает за свои действия или бездействие Сложный мониторинг усугубляет один из главных недостатков техницизма в медицине: еще боль ше усиливается деперсонализация больного, и без того являющаяся бичом современной МКС Эта проблема настолько важна, что мы посвятили ей значительную часть отдельной книги «Этюдов критической медици ны» Здесь же мы отметим лишь, что осознание этого недостатка есть важный шаг в трудном пути установ. пения должного психоло! ического контакта между больным и специалистом по МКС Стандарты мониторинга Решить вопрос о том. какому больному какой объем мониторинга применить – право и обязанность врача Однако стандарт мониторинга тоже необходим, для того хотя оы, чтобы администрация больницы подумала о приобретении необходимого оборудования Кстати. самый первый стандарт мониторинга, составленный для операционных блоков Голландским Советом здравоохранения в 1978 г, был именно таким: в нём перечислялось, какое мониторное оборудование должно быть в операционной, а не ком, как и когда его нужно применять.

Приведённые примеры сложного мониторинга IV уровня позволяют считать, что он уже породил ряд этических и юридических проблем, которых в медицине раньше не было. Можно ли доверять машине столь велик] ю ценность как человеческая жизнь, когда машина действует в значительной мере самостоятельно? Этот вопрос стыкуется с давней проблемой – принесли ли науки счастье человечеству. Когда-то, будучи еще молодым, Жан Жак Руссо (1712 1778), разочаровавшись в науках вообще и в их возрождении в частности, выбросил свои часы и другие атрибуты цивилизации и написал письмо Вольтеру (1694-1778;, в котором изложил свои взгпяды на необходимость возврата патриархальному образу жизни. Вольтер (который был на 18 лет старше Руссо, хотя умерли они в один год) ответил, что философские построения Жана Жка очень подкупают, но чтобы следовать им, надо снова стать на четвереньки, что в его, Вопьтера, воз расте весьма затруднительно Если не доверять машине, то надо не ездить, не плавать, не летать, не печатать ь [иг, не пользоваться унитазом и в конце-концов действительно ока заться на четвереньках, но лучше все-таки употре бить накопленные знания и опыт на совершенствование машины.

Недыхательные терапевтические действия: питание, антибактериальная терапия, вазоактирная терапия и пр. Мониторинг тяжести состояния При использовании в мониторинге омпьюгера, на основании контроля фунг пиональных параметров могла бы оценивлться в динамике степень тяжести состояния больного по шкале PACHE. TISS и ф {см. главу 5) Для мониторинга тяжести состояния больного требуется не только непрерывный контроль различных фут ций организма, но и предварит ель ное введение дисг петных Данных – пол и возраст больного, характер патологии и гругие ритерии. рассмотренные в главе 5 Блок-схема такого мониторинга представлена на рис 15 На ггриг юватном дисплее может быть предусмотрена цветовая мар: ировка тяжести состояния больного – зеленая, желтая, чрасная. Та ого мониторинга в практике МКС пока еще нет но почему бы читателю не дер щуть?

Функциональный контроль инфузий, инъекций и ингаляций контроль по шприцам-перфузорам, капельным системам, концентрациям анестетиков и специальных медикаментов – антигипертензивных, мио – релаксантов и прочих – в крови. Делаются попытки создать компьютерные наркозные арпараты (первая попытка относится к 1950 г.), с мониторным контролем глубины и качества анес тезии, которые стоят свыше $150000 [82] и практическое значение которых ещё изучается Переход с искусственной вентилыши лёгких на спонтанную Функциональный контроль: а) дыхательных функций легких (газы крови, механика дыхания), б) нейрореспирагордого драйва, т. е. импульса из ЦНС к дыхательным мышцам [11], в) тонуса дыхательных мышц, г) прочих функций: гемодинамики, центральной нервной системы, температуры тела, диуреза. Терапевтические действия на лёгкие: дренирование мокроты, оксигенотерапия, режимы ПДКВ и др, методы респираторной физиотерапии (вакуум ный и вибрационный массаж, осцилляторная модуля ция дыхания и др.).