Ноябрь 2010

Самым простым методом для НКИМ является элек трокардиоскопический контроль (ЭКС) с особым вни манием к интервалу ST. изменения которого – клас сичес! i-iй признак ишемии миокарда, наряду с изменениями зубца Т. нарушениями проводимости, дис – ритмией и т. д. Однако. НКИМ по ЭКС часто себя не оправдывает Специальное исследование, проведённое в 1992 г., показало 51, что в SO-!()()- случаев анестезиологи не замечают явных признаков ишемии ми окарда, имеющихся на ЭКГ. Более надежные результаты даег автоматическое включение аларма при ишемических изменениях ST 47, однако ЭКГ признаки ишемии миокарда могут давать гипогликемия, гиперкалиемия, гипо апния. гипотермия, действие адреналина и других лекарств. ИБС столь распространена, а последствия её столь опасны, что НКИМ с помощью ЭКС не удовлетворил анестезиологов и других специалистов МКС. В 1976 г. одновременно в Японии, США и Германии был разработан метод транс эзофагеальной эхокир биографии ЦГЭЦи которая слала применяться в том числе и для НКИМ. При ТЭЭ пьезоэлектричес ий кристалл, установленный у юнца гибкого эзофаго гастроскопа, генерирует ультразвуковые сигналы, эхо которых, отраженное сердцем и другими структурами, дает изображение стенок миокарда. Оказалось, что регионарные изменения в движении стенок в виде гипокинезии, акинезии, дис шезии, т. е. асинергии [8] являются важным критерием ишемии миокарда, пригодным для НКИМ в операционной и отделении интенсивной терапии 49, S]. Вместе с тем, не является общепризнанным, что ТЭЭ имеет значительные преимущества в мониторинге ишемии миокарда перед методом ЭКГ, особенно учитывая Дороговизну оборудования для ТЭЭ.

Во время учебы на медицинском факультете X Кушинг «подрабатывал» наркотизатором в больнице и однажды, поспорив с приятелем – TaKt м же «крупным специалистом» по анестезиологии, студентом наркотизатором Э Кодмэном, кто лучше дает нар коз, они стали регистрировать на листочках бумаги частоту пульса и цвет лица больного через каж дые 5-1S минут наркоза В 1901 г, будучи в Италии, X Кушинг «подсмотрел» в клинике Сципиона Рива-Роччи (Scip. one Rfva-Rocci, 186-19П), италь янсдого врача, изобретателя ртутного сфигмомано – метра, применение его в терапевтической клинике. Перерисовав в свой дневник конструкцию прибора, он ввел этот метоп в качестве обязательною сред ства контроля при операции, а также бланк карты, в котором сестра-анестезист (тоже «изобретение» Х. Кушинга) должна была регистрировать функциональное состояние больного при анестезии. Среди неинвазивных методов мониторинг кровообращения важным новшеством является непрерывный контроль ишемии миоьорда (НКИМ). НКИМ имеет особое значение при анестезиологическом пособии у оперируемых больных, имеющих сопутствующую патологию в виде ишемическои болезни сердца, и тем более у тех больных, для которых ИБС – объект оперативного вмешательства.

Контролируемые параметры В рассмотренных ниже параметрах для мониторинга различных систем при критических состояниях мы подчёркиваем разделение на инвазивные и неинвазивные методы. Как разъясняется в главе 6. полиорганная недостаточность является физиологи ческой основой любого критического состояния, причем она может быть усугублена ятрогенными факторами, связанными с инвазивностью методов исследования и лечения, применяемыми в МКС. Кровообращение Неинвазивные методы: электрон фдиографня, трансэзофагеальная эхокардиография, контроль пульса по пульсоксимегру, контроль артериального давле ния по тонам Короткова, опенка микропиркуляпии по разности температур. Надо отметить, что неинвазивный мониторинг кровообращения в анестезиологии был введён едва ли не первым методом контроля состояния больного при анестезии и операции, выполненным на принци пах современною мониторинга. Это сделал известный американский нейрохирург Харви Кушинг (Наг vey Cushing. 1869-1939)

Один из перспективных путей решения этой проб лемы мониторинга в МКС – применение прикроватных мониторов, анализирующих пробы крови у постели больного или на операционном столе. Таюй монитор (их выпуск начат в 1992 г., например, анализатор крови VIA 1-П1) соединяется с веной или артерией больного, набирает 1-3 мл крови, измеряет заданные ему параметры (электролиты, глюкозу, показатели КОС, гемато рит и др.) и возвращает кровь обратно в сосуд. Время анализа около I мин, ре зультат выдается на дисплее или принтере. Монитор может быть соединён с компьютером и управляться им [120 Комплексность оценки При к11итическом состоянии р’едко требуется мониторинг какого-то одного параметра – частоты пульса, дыхания, РчО„ температуры тела и т п. Всегда поь реждается несколько функций, почему и мониторинг в МКС должен быть, как правило, комплексным Обычно мониторы измеряют не менее двух параметров, например, пульс и SaO, (пульсоксиметры), пульс и артериальное давление (ФинапрессОмида) и т. п. Выпускаются мониторы, жестко контролирующие 3-5 параметров – чаще всего частоту сердечных сокращений, ЭКГ, температуру тела, частоту дыхания Однако сам принцип клинико-физиологическо – го анализа подразумевает индивидуальный подход к ведению больною, а следовательно, и к мониторин гу Более того, в процессе проведения интенсивной терапии необходимость в контроле того или иного параметра может измениться Поэтому современный подход к мониторингу в МКС заключается в комплектации монитора стандартными блоками с датчиками, вводимыми в базовую мо дель персоналом в зависимости от индивидуальной потребности мониторинга у конкретного больного Выпускаются блоки на контроль артериального давления. частоты и потока дыхания, SaO, Р СО, ЭКГ температуры тела, концентрации наркотичео их газов и т. п. Примером такого монитора является сфотографированный на рис. 10 и используемый нами монитор из серии «Generra-200».

Что касается скорости получения результата, от которого в первую очередь зависит эффективность мониторинга, то он должен поспевать за скоростью изменения контролируемого параметра Такому принципу удовлетворяет большинство упоминавшихся методов контроля дыхания, кровообращения, нервной и мышечной систем, поскольку их датчш i находятся в самом контролируемом прицессе или вблизи нею Сложнее обстоит дело с мониторингом тех функций, при которых требуется забор проб крови, мочи, ликвора Помимо трудоемюсти анализа – от взятия пробы до выражения результата – имеет значение и количество извлекаемою для анализа «живого» ма териала. Было подсчитано IOS, что в отде leinni интенсивной терапии у каждого больного ежедневно 3-4 раза берется кровь для анализа с ежедневным общим объёмом извлеченной крови 41,5 мл. Средним объём крови, взятой для анализа за время пре бывания в отделении интенсивной терапии, состав ляет 762 мл на 1 больного. Причём, персонал еще жалеет больных, потому что при наличии посгоян ных сосудистых катетеров в вене I. ш артерии ко ш – чество извлекаемой крови окапывается иже большим. Помимо ятрогенной анемии, надо опасаться ещ; и инфе иии, которая в отделениях интенсивной ге рапии является сегодня весьма серьезной проблемой (efc главу 2).

то время становится воистину растяжимым понятием, чтобы не сказать безобразно растянутым Использование центральных больничных лабораторий несовместимо с принципами мониторинга, и в 70-е годы в связи с развитием МКС возникли филиалы центральных лабораторий, расположенные на территории отделений анестезии и интенсивной терапии Однако и филиалы с трудом обеспечивают решение главных задач мониторинга. Сделан расчёт усреднённого времени, требующегося для биохимического анализа в отделении интенсивной терапии при использовании собственной лаборатории [121]. И это при «собственной» лаборатории в отделении интенсивной терапии! Какой уж гут мониторинг критическою состояния при таких темпах’ Вполне вероятно, что результат, получаемый в такие сроки у крайне тяжелого больного, будет оценен толью патологоанатомом Для мониторинга пригодны достаточно точные методы исследования, преобразованные в электрический или оптическ й сигнал, независимо от исходного параметр?, который измеряется – давление, объем, поток, температура, концентрация вещества в газе или жидкости, цвет, электрическое сопротивление и т. и Таких методов существует много, часть из них уже упоминалась в этой и других главах.

Следовательно, либо нужна автоматическая систе ма анестезии, включающая сложный мониторинг (сл ниже), либо требуется соответствующее воспитание врача, для которого переменные режимы – повод ь усилению внимания мониторам Точность и скорость оценки Главным принципом мониторинга в МКС является непрерывный контроль процесса, не медленная реакция на изменение параметров, чтобы принять решение и своевременно предпринять осмысленные действия Все перечисленное основывается на двух категориях – точности и времени. Точность – это не только исполнительность персонала и машин, но и объективность, надежность и хорошая воспроизводимость измеряемых параметра Что же касается времени, то измерение биотоков, других электрииеских, магнитных, ультразвуковых и тому подобных параметров, осуществляется почти мгновенно Но если говорить о биохимическом анализе.

Не следует, однако, считать, что мониторинг как технологический комплекс полностью решает проблему безопасности больного в МКС. Рассмотрим этот тезис на примере мониторинга анестезиологическою пособия. В 1980 г. G. Boquet с соавт. [31J сняли видеофильм о движении глаз и рук анестезиолога во время ведения анестезии Выделив 18 объектов (больной. отдельные блоки наркозного аппарата, измерение артериального давления, инфузия медикаментов, отсасывание мокроты, регистрация в карте и т п.), авторы определили наиболее частые действия и смонтировали при наркозном аппарате мониторные бло ки, существенно облегчившие проведение анестешо – логичеы ого пособия Глядя на представленные ими графики, переполняешься уверенностью, что очень трудно выполнить и, паьное, осмыслить всю работу, которую должен делать анестезиолог во время оно р0ции. Казалось бы, мониторизапия анестезиологического пособия, даже без автоматической анестезии, должна была бы решить многие вая чые проблемы безопасности больных. Однако через полтора десятка лет R G Loeb [71 показал, что анестезиологи, находя щиеся в резндентуре, значительно реже смотрят на дисплей мониторов в такие моменты, как введение в наркоз или возни новение срочных ситуации, чем во время поддержания нар. чоза Это можно объяснить очень просто в срочных ситуациях и при введении в наркоз выполняются активные действия, когда ин терсснее смотреть на них, а не на дисплей. Но именно в этих переменных режимах чаше всего и возникают осложнения, а не во время спокойного поддержания наркоза!

Неинвазивный мониторинг концентрации вдыхаемого и выдыхаемого О, и С02 мсжет быть проведен с помощью различных приборов (рис. 11). Эти и другие виды дыхательною мониторинга мы рассматриваем подробнее в другой книге Этюдов критической медицины», которая посвящена проблемам респираторной медицины. Включение в систему мониторинга компьютера позволяет решить несколько проблем: ускорить получение оперативной информации и создать архивы данных, получить из простейших показателей сложные расчетные, принять решение о физиологических механизмах патологии и о выборе средств интенсивной терапии. Благодаря этому сокращается время от обнаружения изменений до принятия оптимального решения, улучшаются исходы интенсивной терапии и сокращаются ее сроки. Несмотря на то. что компьютерный мониторинг увеличивает материальные затраты, экономически он выгоден, благодаря повышению эффективности усилий и сокращению продолжительности лечения Таким образом, мониторинг является не просто техническим усовершенствованием клинического и функционального исследования больных это принципиально новая форма работы в повседневной практике МКС, которая имеет главные черты клиьичес – кой физиологии – функциональное исследование, определение физиологического механизма нарушений, выбор средств функциональной коррекции с оперативным контролем эффективности (см главу 3).

Контроль окружающей среды Тнкую цель преследует мониторинг температуры воздуха в кювезе, операционной и палате интенсивной терапии, давления и газового состава в барокамере. количества ингаляционных анестетиков в воздухе операционной и др В повседневной практике МКС эти цели нередко совмещаются. Например, контроль газового состава в барокамере – это одновременно мониторинг и ле чебного действия, и внешней среды. Мониторинг ней – ромускулярного блока – это одновременно и контроль состояния больною, и контроль лечебного действия при использовании миирелаксантов Специальною внимания заслуживает мониторинг с помошью неинвазивных методов, т. е. таких, которые не требуют внедрения датчиков и катетеров в сосуды, органы и ткани или частых заборов крови и других жидкостей для исследования. К сожалению, неинвазивность метода в большинстве случаев совпадает с косвенностью получаемых данных. Но значение их бывает огромным: например, допплеровский УЗ-ана лизатор позволяет определить воздух в сосуде на основе неинвазивного анализа ультразвуковою сигнала Простейшие примеры неинвазивного мониторинга – контроль артериального давления по тонам Корот – кова (рис, 10), состояния микроциркуляции по разности кожной и ректальной температуры. Несмотря на то, что часто при мониторинге измеряются косвенные показатели, непрерывность измерения и множественность измеряемых параметров позволяют своевременно обнаружить функциональные расстройства, правильно оценить их физиологические механизмы и сделать выводы о степени их опасности и необходимости устранения Особое распространение в практике МКС имеет пульсоксиметрия – неинвазивный спектрофотомегри – ческий мониторинг, позволяющий измерять в динамике насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO,), а также частоту пульса (рис. 10)